上尿路结石成人患者单双侧发病部位的对比研究

黄效维

广州市番禺区中医院肾内科，广东广州 511400

据2015年中国成年人群尿石症患病率横断面调查报道，中国尿石症的患病率男性高于女性，尤以广东省尿石症发病率全国最高，达11.63%[1]，是泌尿专科的常见疾病。尿石症的病因极为复杂，涉及多方面因素，包括新陈代谢紊乱、解剖结构异常、感染、自然环境、社会经济状况、遗传、生活饮食习惯等。研究表明，尿石症的患病率存在着明显的性别差异，男性患病率要远大于女性，例如我国郑州地区尿石症男女发病比例达3.03∶1.00[2]。但目前性别因素对尿石症的形成影响机制尚未明确。本研究通过问卷调查统计分析，试探讨性别差异因素是否影响上尿路结石的发病部位，从而为进一步揭示其发病机制提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～10月以腰痛或血尿等主诉在广州市番禺区中医院肾内科及泌尿外科门诊就诊并确诊为上尿路结石的成年患者为研究对象。纳入标准[3]：①年龄≥18岁；②具有尿石症的临床症状并结合彩色多普勒超声或泌尿系统CT 检查确诊（彩色多普勒超声见肾脏、输尿管、膀胱内强光点或强光团回声，后方伴有垂直声影且强光点或强光团回声直径≥4 mm诊断为尿石症。泌尿系统CT 提示肾实质、肾盂、输尿管和膀胱部位结石影像直径≥4 mm 可诊断为尿石症）。排除标准：①下尿路结石者；②在本地居住不足半年者；③尿石症家族史者；④有慢性尿路感染、原发性及继发性甲状旁腺功能亢进症、肿瘤、痛风、急/慢性肾衰竭、肾小管性酸中毒、慢性胃肠疾病、尿路畸形狭窄、先天性疾病、代谢性疾病等疾病史者；⑤手术治疗后结石残留者。共纳入患者447例，男228例，女219例，年龄25～66岁，结石直径4～19 mm。纳入患者均自愿签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

参考相关文献[3]，自拟问卷调查表，内容包括社会人口学相关资料（年龄、职业、民族）；生活方式包括日常饮水量多（饮水量≥1000 mL）/少（饮水量<1000 mL）、日常肉类摄入多（经常吃）/少（不吃或偶尔吃）、有（经常运动）/无体育锻炼（无或偶尔进行运动）、饮食口味咸（饮食偏咸，或甚至无咸味即感觉无味）/淡（饮食清淡，无味也可以）、体重指数<24 kg/m2或≥24 kg/m2、有（经常喝相关饮料）/无（基本没有或偶尔喝）喝饮料（酒精等）或浓茶习惯、劳动强度强（经常从事体力劳动）/弱（从不或偶尔参加体力劳动）等；健康状况通过问诊及相关检查了解患者基础疾病情况。并根据上尿路结石的位置分为：①左侧上尿路结石：包括左肾和（或）左输尿管结石；②右侧上尿路结石：包括右肾和（或）右输尿管结石；③双侧上尿路结石：包括一侧肾或输尿管及对侧肾或输尿管结石。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义；各组间的差异性比较采用Post Hoc testing 检验，当标准化残差绝对值｜SR｜>3 为该数值的观测频数与期望频数之间的差异有统计学意义；将单侧上尿路结石与双侧结石单独分组进行相对危险度（RR）的计算。

2 结果

2.1 不同性别患者日常生活饮食习惯及一般资料的比较

男女性患者的年龄、日常饮水量、日常肉类摄入、体育锻炼、饮食口味、体重指数、喝饮料（包括酒精）或浓茶习惯、劳动强度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 不同性别患者日常生活饮食习惯及一般资料的比较

2.2 不同性别患者上尿路结石发病部位分布的比较

男性双侧上尿路结石患病率达高于女性，单侧上尿路结石患者以左侧结石较多，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步Post Hoc testing 检验提示相对于左侧或右侧上尿路结石，男性更易于发生双侧上尿路结石（调整后SR>3），而女性患双侧上尿路结石调整后SR 为负值，且｜SR｜>3，提示女性不倾向于患双侧上尿路结石，差异有统计学意义（P<0.05）。两性左侧尿路结石调整后｜SR｜<3，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 不同性别患者上尿路结石发病部位分布情况

2.3 不同性别单、双侧上尿路结石患病率及患病风险的比较

两性均以单侧上尿路结石常见，而男性双侧上尿路结石患病危险高于女性（RR=1.555，95%CI=1.207～2.002），差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 不同性别单、双侧上尿路结石患病风险比较[n（%）]

3 讨论

早在20世纪50年代，研究发现男性尿石症发病率较女性高，比例达（1.3～1.5）∶1；上尿路结石较下尿路结石常见，上下尿路结石的比例为5.22∶1.00[4]。2015年我国尿石症的横断面调查发现尿石症发病率存在着明显的性别差异，表现为男性患者多于女性，农村地区高于城市地区，南方地区高于北方地区，尿石症患者中以直径<10 mm 结石为多见[1]。据与番禺地区毗邻的湛江地区研究报道，男性结石成分以混合型结石成分为主，大多是草酸钙类和无水尿酸类[5]。由此可见，性别因素在肾结石的形成中扮演着一定的角色。除发病率有性别差异外，本研究发现上尿路结石的发病部位也存在性别差异，且差异有统计学意义（P<0.05）。本研究结果显示，男女虽均为单侧多见，但男性双侧结石患病率高于女性；男性患双侧结石的相对危险度是女性的1.207～2.002倍；其中，Post Hoc testing 检验提示男性双侧上尿路结石发病率高于左侧或右侧上尿路结石，差异有统计学意义（P<0.05）；而对于单侧结石，两性均以左侧结石较多，但男女间差异不大（调整后｜SR｜<3）。因此，男性可能较女性更容易罹患复杂性尿路结石，导致手术治疗的危险性和难度均高于女性。

造成尿石症性别差异的具体原因目前尚未能阐明，可能与下列因素有关：①性激素水平差异。基于性激素调查的结果发现，血清总睾丸激素，游离睾丸激素和二氢睾丸激素的水平升高与结石发病率呈正相关。睾丸激素水平升高导致肝脏乙醇酸氧化酶合成增加（该酶是草酸合成代谢途径中的一种酶），从而导致尿中草酸盐的排泄增加，草酸钙结石形成的发生率增加[6]。体外研究表明，通过抑制肾小管上皮细胞中雄激素受体（AR）的表达可以增加巨噬细胞募集/M2型巨噬细胞极化，从而增强对肾内草酸钙晶体的吞噬作用，而抑制肾内草酸钙晶体沉积的形成[7]。另外，睾丸激素还可以通过缺氧诱导因子1α（HIF-1α）/BNIP3（Bcl-2-like 19 kDa-interacting protein 3）途径诱导肾小管上皮细胞死亡，而肾小管上皮细胞的死亡是促成肾结石发生发展的重要病理生理过程[8]。然而，雌激素可通过雌激素受体β 上调乙醛酸转氨酶（AGT1）的表达，减少肝脏草酸盐的生物合成和肾脏氧化应激介导的细胞损伤，减少肾脏草酸钙晶体形成，对肾脏有保护作用[9]。由此可见，雄激素可能通过多种途径引起肾脏的晶体沉积而导致增加结石的形成，而雌激素对结石的形成却具有抑制作用[10]。②男女生活工作环境有差异。男女尿石症患者存在重体力劳动强度、精神压力以及合并感染等方面的差异。③不同性别间的饮食习惯不同。如饮酒、咖啡、每日饮水量及饮食结构等均影响结石的形成。④不同性别结石成分差异。研究表明男性会产生更多的尿磷、钙、尿酸、镁、草酸、肌酐，但柠檬酸却比相同年龄的女性少。而柠檬酸盐是一种结石形成的抑制物[11]。⑤男女解剖因素差异。男性尿道较女性长，且当合并前列腺增生和后尿道梗阻时，更容易导致尿流减慢而形成结石[12]。

目前对于尿石症发病率存在性别差异现象的发病机制仍有一定争议。Knoedler 等[13]通过对一组白人男性肾结石患者进行回顾性队列研究，发现该队列肾结石的发病率与研究启动时测定患者的基线睾丸激素水平呈正相关，而与基线雌激素水平呈负相关。但性激素水平的后续变化（随访时间中位数为12.8年）与随后新发结石的风险并无显著相关性。Knoedler 等[13]认为此研究方法及研究对象仍有一定的局限性，还不能推广到总体人群；关于遗传因素方面，Goldfarb 等[14]通过双胞胎研究试图证实遗传因素对男女尿石症差异的影响，结果发现该病的性别差异可能是基于男女对该病的遗传性不同所导致 （女性为46%，男性为57%），认为女性结石病的遗传少于男性，故女性尿石症的患病率比男性低。此外，脂质代谢异常对不同性别患者肾结石形成的影响是不同的。高低密度脂蛋白血症是影响男性肾结石形成的独立危险因素，而在女性中则不是[15]。由此可见，尿路结石的形成与性别差异之间存在着极其复杂的联系。另外，从人体解剖学分析，人体右肾因受肝脏影响，比左肾略低半个椎体，故左侧输尿管会相比右侧输尿管略长，故左侧结石的患病率高于右侧，也可能与人体生理学有一定关系。

综上所述，尽管尿石症发病率存在男女性别差异早已为大众所公认，但本研究结果提示，性别因素对上尿路结石的发病部位也有一定影响。男性双侧上尿路结石发病率较女性高，病变的复杂性、严重程度都比女性更甚，且对肾功能的影响更大，故性别差异可能是影响肾结石的形成和进展的因素之一，但其具体机制有待进一步研究。