飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术对伴有眼球震颤的近视患者的疗效分析△

王萌萌 王晶晶 刘延东 李明然 尹会苏 张印博 董兴国

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(femtosecond laser small incision lenticular extraction,fSMILE)是目前国内主流的屈光手术之一。该手术最早由Shah等[1]和Sekundo等[2]于2011年报道，由于fSMILE具有无角膜瓣、低负压吸引等诸多优点，受到越来越多近视患者的青睐，其中包括许多伴有眼球震颤等眼部疾病的复杂性近视患者。本研究探讨fSMILE对伴有眼球震颤的近视患者的手术疗效，以期为广大屈光手术医师提供更多有关fSMILE的临床数据和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析自2018年1月至2019年12月在我院行fSMILE的伴有眼球震颤的近视患者的病历资料。患者纳入标准：年龄>18岁；球镜度<-6.00 D，散光度<-1.00 D；伴有先天性眼球震颤；角膜前表面屈光力为41.00～45.99 D；术前摘掉软性角膜接触镜2 周、硬性角膜接触镜1个月以上。排除标准：伴有其他眼部急性、进行性疾病；伴有全身系统性疾病；有眼部感染史；有眼部手术史；术后随访资料不完整者。最终，本研究共纳入13例26眼患者，其中男9例18眼、女4例8眼，年龄为(19.15±0.90)岁，有10例20眼患者为先天性运动缺陷型眼球震颤，3例6眼为隐性眼球震颤。本研究经河北省眼科医院医学伦理委员会许可，手术前每位患者及其家属均自愿签署了科研和手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 主要仪器VisuMax 飞秒激光系统(德国Carl Zeiss Meditec AG 公司)，裂隙灯、直接检眼镜、ARK-1 s自动电脑验光仪、RT-600综合验光仪、NT-510非接触眼压计(日本NIDEK 公司)。

1.2.2 fSMILE方法患者眼部消毒、铺巾、开睑，表面麻醉后，调整手术眼位置，对接激光头，负压吸引，飞秒激光制作角膜基质透镜，负压吸引结束后去除飞秒激光头，分离角膜基质透镜，取出角膜基质透镜，术毕[3]。所有手术由同一位手术医师完成。

1.2.3 围手术期用药术前滴5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液，每天4次，共3 d。术后，滴5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液，每天4次，共14 d；滴1 g·L-1玻璃酸钠滴眼液，每天4 次，共14 d；滴用1 g·L-1氟米龙滴眼液时需递减，每天4次7 d、每天3次7 d、每天2次7 d、每天1次7 d，共28 d。

1.2.4 随访检查项目收集患者裸眼远视力、最佳矫正远视力、屈光度检查结果、非接触式眼压测量结果、术中和术后并发症等信息，并进行整理。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析，计数资料的统计描述采用率来表示，计量资料采用均数±标准差表示，采用单因素方差分析和Tukey HSD检验比较术后不同时间点各指标的差异。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 视力患者术后1周、3个月和6个月时的裸眼远视力均优于术前，差异均有统计学意义(均为P<0.01)。术后不同时间点患者裸眼远视力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后不同时间点患者最佳矫正远视力与术前比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表1)。

表1 手术前后患者各种参数的变化

2.2 屈光度和眼压患者术后1周、3个月和6个月时的屈光度均优于术前，眼压均低于术前，差异均有统计学意义(均为P<0.01)；术后不同时间点患者屈光度和眼压，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.3 术中和术后并发症所有患者手术均顺利完成。在对接激光头的过程中，所有患者均居中对位，其中一次性对位成功的有19眼；在激光扫描过程中，1眼发生扫描黑区，无一眼发生负压丢失；在分离透镜过程中，3眼发生切口上皮缺损，2眼发生切口出血，无一眼发生切口撕裂或寻找角膜基质透镜困难；在取出透镜过程中，无一眼发生基质透镜残留。术后未见发生弥漫性层间角膜炎、层间上皮植入、角膜囊袋内异物残留、治疗区偏中心等相关并发症。

3 讨论

随着人们生活质量的提高，越来越多的近视患者选择采用fSMILE来摘除眼镜，其中包括一些伴有眼球震颤的近视患者[4]。一般而言，眼球震颤可能对fSMILE造成以下影响：(1)震颤的眼球不能固视，会增加激光扫描中心与角膜顶点之间对位操作的难度，有可能造成偏心切削；(2)激光扫描过程中大幅度的眼球运动可能导致出现负压丢失，会对手术医师造成心理压力；(3)眼球震颤会增加分离和取出透镜环节的操作难度，有可能导致寻找透镜困难、透镜残留、切口撕裂等并发症[5]。由于fSMILE是一种新型手术方式，对于初学者而言需要一个学习过程才能熟练掌握手术技巧，因此对于伴有眼球震颤的近视患者很多医师更愿意采取较为熟悉的、术中有更高吸引负压的准分子激光原位角膜磨镶术[6-7]。然而，本研究发现，采用fSMILE矫正伴有眼球震颤的近视既有效且可行。在本研究中，患者裸眼远视力术后有了显著改善；屈光度由术前的(-5.56±1.36)D矫正为术后6个月的(0.86±0.26)D，说明fSMILE的矫正效果确切有效。术后最佳矫正远视力与术前相接近，差异无统计学意义；术中术后未见负压丢失、透镜残留等严重的并发症，表明fSMILE对伴有眼球震颤的近视眼的矫正是安全的。

本研究中所有伴有眼球震颤的近视眼均取得较为满意的手术效果，我们分析可能有以下原因。首先，眼球震颤不同于一般的眼球运动[8]。眼球震颤的运动轨迹较为规整，能帮助手术医师对眼球位置做好预判。本研究中所有患者均在术前对眼球震颤的病情做了充分检查，了解患眼震颤的振幅频率、方向，中间带的位置，代偿头位等情况，术前固定头位考虑代偿头位、中间带位置等因素以减轻眼球震颤运动，并注意眼球旋转运动对散光轴的影响。此外，眼球震颤的运动力量和幅度也比其他眼球的不自主运动(如瞬目时的眼球上转运动等)小；在分离透镜和取出透镜环节采用手术器械(如眼科显微镊等)能够很好地固定眼球；术前对患者宣教，努力减轻患者心理负担，提高患者术中配合度，以减少眼球震颤和其他眼球不自主运动的发生；手术尽量选取大光学区的激光扫描方案[9]，能防止发生偏心切削。其次，VisuMax飞秒激光系统的自身特点也能降低眼球震颤对手术的干扰。与其他飞秒激光设备不同，VisuMax 飞秒激光系统的激光头角膜接触镜为弧形设计，能够减少对位过程中激光头压迫引起的眼球变形[10]，并减少眼球在对接和固定瞬间的滑动。我们在对接过程中依据水印的形状和位置变化，判断激光扫描中心的居中性。尽管VisuMax飞秒激光系统产生的负压比其他飞秒激光器小，但是VisuMax采用角膜缘吸引固定的设计而不是巩膜吸引固定，因此激光扫描过程中眼球固定更为可靠，不易出现假吸和负压丢失[11]。再次，术中各种规范技术操作也有利于减轻眼球震颤所造成的影响。在本研究中，充分的表面麻醉、角膜表面的湿润和保护、规范的手术操作步骤、器械对眼球的固定等均为手术提供了良好的保障。本研究中7眼需要2次以上的激光头对位操作，极可能对角膜表面造成影响进而发生扫描黑区。由于手术医师对术眼角膜前表面的重视和保护，仅1眼发生了扫描黑区，低于其他研究的发生率[12]。

总之，本研究证实了fSMILE治疗伴有眼球震颤的近视安全且有效。只要认真全面地进行术前检查，根据眼球震颤病情特点调整治疗方案和规范技术操作，并在术前做好宣教，就会使伴有眼球震颤的近视眼患者安全摘镜。