新型冠状病毒肺炎疫期高龄老人急性结石性胆囊炎诊治3例报道

张 翀 张宗明 赵月 邓 海 刘 卓 刘立民 朱明文 万柏江

国家电网公司北京电力医院普外科，北京 100073

2019年12月新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情发生以来，全国各级医院迅速行动起来，众志成城、共抗疫情[1-2]。然而，在严格防控COVID-19疫情的同时，如何开展威胁患者生命安全的急性非传染性疾病救治，尤其是需要急症手术救治的危急重症，需要引起重视[3-4]。高龄老人急性结石性胆囊炎（ACC），作为普通外科的一种常见、多发疾病，由于并存病多、病情进展快、手术风险大、术后并发症多，因此围术期感染COVID-19疫情风险加大，需要格外重视[5-7]。2020年2月27～29日，COVID-19疫情严峻时期，国家电网公司北京电力医院收治3例高龄老人ACC 患者，通过科学把握病情严重程度，严格遵守医院疫情防范规定，认真执行急诊手术全流程疫情防护要求，切实加强围术期管理，取得了理想的治疗效果，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1

患者，男，82岁，因“右上腹疼痛5 d”于2020年2月27日急诊入院。患者5 d 前进食后突发右上腹痛，为持续性钝痛、阵发性绞痛，伴右肩背部放射痛、发热（体温37.8℃），就诊于北京某三甲医院，腹部CT 提示急性胆囊炎、胆囊结石，予以输液治疗5 d，未见好转。复就诊于国家电网公司北京电力医院急诊外科，胸部CT 报告慢支、双肺散在炎性改变、双侧胸腔积液，B超报告胆囊体积增大、壁不均匀增厚、腔内多发强回声，结合患者无疫区、疫情接触史，初步排除COVID-19后，经医院COVID-19疫情专家组批准，以“急性胆囊炎、胆囊结石”将患者收住入院，入住普外科单间隔离病房。既往高血压病史10年，脑卒中病史1年，右髋关节骨折内固定术后半月。入院查体：右上腹压痛、反跳痛，Murphy 征阳性，血白细胞（WBC）5.4×109/L、中性粒细胞（N）比例84.7%、高敏C反应蛋白（hs-CRP）145.02 mg/L，腹部CT 报告胆囊周围积液、急性胆囊炎、胆囊多发结石。经过积极术前准备，在患者签署“医院应对COVID-19疫情手术筛查表”、承诺非疫区接触后，在做好手术房间、用品、人员二级防护措施前提下，急诊行腹腔镜探查，术中见胆囊底部坏疽、穿孔、脓肿形成（图1A），予以行腹腔镜胆囊切除术（LC），术毕将病理标本、医疗废物按二级防护处置。术后带气管插管安返普外科病房原单间隔离房间，呼吸机辅助治疗1.5 h后顺利脱机，继续给予加强抗感染、保肝、营养支持治疗。术后第1 天出现反复躁动、意识障碍，颅脑CT 显示颅内多发缺血灶，考虑为脑卒中后遗症、谵妄，予以口服奥氮平后逐渐缓解。术后第7 天各项检验指标恢复正常，解除隔离病房观察，康复出院。术后病理报告急性坏疽性胆囊炎（图1B）。

图1 病例1 术中所见及术后病理检查

1.2 病例2

患者，男，82岁，因“右上腹疼痛1 d”于2020年2月27日急诊入院。患者1 d 前突发右上腹疼痛，伴恶心，无发热，就诊于国家电网公司北京电力医院急诊外科，胸部CT 报告支气管炎性改变、右下肺炎性改变、胸膜肥厚，追问病史患者24 d 前因“胆囊结石、急性胆囊炎” 在北京某三甲医院住院行“胆囊穿刺引流”（术后7 d 拔除引流管，11 d 好转出院），考虑诊断为急性胆囊炎，初步排除COVID-19后，收住普外科单间隔离病房。既往高血压、冠心病史20 余年。入院查体：Murphy 征阳性，血WBC 6.9×109/L、N 比例73.3%、hs-CRP 18.92 mg/L、B-型钠酸肽（BNP）133.0 pg/mL，腹部CT 显示胆囊壁厚、腔内多发高密度影、周围积液，B超报告胆囊双边征，心电图显示ST段抬高，超声心动图报告左室射血分数（EF）66%。经医院COVID-19疫情专家组审核后，在做好手术房间、用品、人员二级防护措施前提下，急诊行腹腔镜探查，术中见胆囊壁增厚严重（图2A），顺利实施LC，术毕将病理标本、医疗废物按二级防护处置。术后带气管插管安返普外科病房原隔离房间，呼吸机辅助治疗12 h后顺利脱机。术后恢复顺利，第7 天康复出院。术后病理报告急性化脓性胆囊炎（图2B）。

图2 病例2 术中所见及术后病理检查

1.3 病例3

患者，男，81岁，因“右上腹疼痛5 d”于2020年2月29日以“急性胆囊炎”急诊入院。患者5 d 进食后突发右上腹痛，伴恶心，无发热，外院就诊后口服“消炎利胆片”治疗，效果不佳。既往眩晕病史5年，长期口服强力定眩片。血WBC 21.0×109/L、N 比例91.8%、hs-CRP 145.83 mg/L，胸部CT 显示支气管炎性改变、双肺间质病变、右下肺小结节。入院查体Murphy 征阳性，腹部CT 显示胆囊壁厚、腔内多发结节状高密度影、周围积液。经医院COVID-19疫情专家组批准，在严格执行各种疫情防护措施前提下，急诊行腹腔镜探查，术中见胆囊壁局灶性坏疽、周围脓苔（图3A），顺利实施LC，术后带气管插管安返普外科病房原隔离房间，呼吸机辅助治疗11 h后顺利脱机。术后恢复顺利，第7天康复出院。术后病理报告急性坏疽性胆囊炎（图3B）。

图3 病例3 术中所见及术后病理检查

2 讨论

2.1 COVID-19疫情

2019年12月爆发的COVID-19，不仅对人民群众的身体健康和生命安全造成了重大损害，而且对人民群众的日常生活和疾病诊治产生了严重影响。2020年1月20日，国家卫生健康委员会发布公告，将COVID-19纳入国家乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施。2020年3月12日，世界卫生组织宣布COVID-19全球大流行。截至2020年3月17日16∶00 点，国内报告COVID-19 累计确诊病例81 128例，累计治愈病例68 805例；国外已有141个国家报告累计确诊病例100 407例，累计治愈病例10 342例，尤其是意大利、伊朗、西班牙近日新增病例大幅上升[8-9]。因此COVID-19 已经成为发病超过18 万人的全球性流行病，加强全球相关疫情防护刻不容缓。

2.2 COVID-19疫情期间急诊手术的全流程防护

作为后方非定点医院的普通外科，如何有效预防院内感染、避免聚集性疫情事件发生，同时积极开展危急重症患者的急诊手术救治，是当前面临的严峻考验。尤其是高龄老人急诊手术患者，由于围术期感染COVID-19 风险更高，因此需要格外重视。基于前述COVID-19疫情严峻时期国家电网公司北京电力医院收治的3例高龄老人ACC 患者的急诊手术救治体会，现对COVID-19疫情期间急诊手术的全流程防护总结如下。

2.2.1 严格筛查、谨慎收治 COVID-19 具有传染性强、人群易感性高、潜伏期长、临床表现多样化等特点，伴有糖尿病、高血压、心脑血管疾病的老年人更易感染[10]。在当前COVID-19疫情仍然严峻的情况下，根据相关疫情防控要求，普通外科重点是开展急诊手术。首先在收治患者环节，必须严格筛选、谨慎收治，不仅要把握准专科疾病的诊断、危急重症的程度，而且要充分排查疫情、疫区接触史，严格遵守医院疫情防范规定，完善相关疫情排查检查（如血常规、CRP、胸部CT），并经医院COVID-19疫情专家组审核批准后方可收住医院，并尽可能安排一人一间的病房进行隔离防护。从本文病例资料看，3例患者入院前胸部CT 均提示肺部感染，因此要更加注重与COVID-19鉴别。

2.2.2 完善检查、充分准备 高龄老人危急重症患者常有多种并存病，本文的3例患者不仅全部合并肺部感染，而且2例患者并存高血压，个别患者有冠心病、脑卒中、眩晕症，因此术前需要完善检查、充分准备。在严格进行专科疾病的手术指征、禁忌证检查基础上，一旦决定急诊手术，必须全面进行围术期安全的相关心、肺、肝肾、凝血系统功能排查，在患者签署“医院应对COVID-19疫情手术筛查表”、承诺非疫区接触后，在做好手术房间、用品、人员隔离防护措施前提下，方可实施急诊手术。

2.2.3 严密防护、精细操作 患者转运和手术过程中，需严格遵照COVID-19疫情防控要求。对于明确非COVID-19 患者的急诊手术，手术人员执行二级防护措施（穿防护服、戴外科口罩或医用防护口罩、护目镜、工作帽、鞋套）。对于必须手术治疗的疑似或确诊病例，应安排在特定的独立负压手术间进行手术，手术人员严格执行三级防护措施（穿防护服、戴医用防护口罩、防护面屏、护目镜、工作帽、鞋套）[11]，术中轻柔操作以免体液飞溅，术中严格避免锐器伤。术毕手术器械和医疗废物应做好标示、分类及统一隔离处理，手术间进行彻底消毒。

2.2.4 加强监护、全程防护 高龄老人急诊手术患者，除加强术前、术中心肺功能监护以外，还应加强术后心肺功能维护，术后给予心电监护、中心静脉压测定、尿量监测，必要时记录每小时尿量，以指导术后输液量和速度，防止因输液过多、过快而诱发心力衰竭、肺水肿[12]。同时，术后应协助鼓励患者深呼吸、咳痰，定时变换体位，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，减少术后肺不张及肺炎发生。本文的3例患者术后均使用呼吸机辅助呼吸一段时间，待呼吸功能稳定后才拔除气管插管，这期间的相关疫情防护措施需要更加严格。术后的单间病房隔离防护，原则上不留陪护人员，确需陪护时应固定陪护人员，以期做好全程预防院内感染、避免聚集性疫情事件发生。

2.3 高龄老人ACC急诊手术的必要性和术式选择

对于高龄ACC，结合文献资料已经报道的手术指征为具有下述六项指标之一者：①体温（≥38.5℃）；②血WBC（≥15×109/L）；③N 比例（≥85%）；④hs-CRP（≥100 mg/L）；⑤B超发现胆囊壁呈双边征；⑥CT或MRI 显示胆囊周围和肝周积液[5-6，13-16]。本文的3例患者，病例1 的hs-CRP 145.02 mg/L，腹部CT 显示胆囊周围积液；病例2 的腹部CT 显示胆囊周围积液，B超报告胆囊双边征；病例3 的血WBC 21.0×109/L、N比例91.8%、hs-CRP 145.83 mg/L，腹部CT 显示胆囊周围积液，均符合手术指征。需要指出的是本文3例高龄老年ACC 患者均无高热（2例无发热，1例体温37.8℃），这与老年人具有机体反应能力下降、症状体征轻、病理改变重的特点有关，因此用传统的腹痛、高热作为高龄老人ACC 手术指征不合时宜。本文术中可见，2例患者出现胆囊坏疽、穿孔、周围脓肿形成，1例患者胆囊炎症非常重，如果不及时采取手术措施，难免病情进一步加剧，导致中毒性休克、乃至死亡。因此，在做好COVID-19疫情防护基础上，科学、合理、及时地实施高龄老年ACC 手术十分必要。

高龄老人ACC手术方式的选择，保守型手术如胆囊穿刺引流术、胆囊造瘘术，理论上适用于患者全身情况差、病情危重、术中生命体征不稳定等特殊情况，但应尽量避免。从本文病例2 的资料可以看出，患者24 d 前因“胆囊结石、急性胆囊炎”在外院行“胆囊穿刺引流”，术后再次发作急性化脓性胆囊炎，尽管本次急诊LC后顺利康复，但上次保守型手术还是带来了术后病情复发、二次手术痛苦的后患。同样需要注意的是激进型手术如LC，如果患者术前心、肺功能较差，尤其是肺气肿患者，宜慎重选择LC，既使实施LC，也应将术中气腹压力控制在10 mmHg 以下，以减少气腹对心、肺功能的影响[17]，而且要求手术操作娴熟、严防胆管损伤，必要时采取次全胆囊壁切除、残余胆囊黏膜烧灼，以免延长手术时间、增加手术风险。

综上所述，在当前COVID-19疫情仍然严峻的特殊时期，科学把握高龄老人的病情严重程度，严格遵守医院疫情防范规定，认真执行急诊手术全流程疫情防护要求，术前充分准备，术中精细操作，术后精心管理，对疫情期间普通外科高龄老人危急重症的及时手术治疗和有效疫情防护具有重要意义。