重症肌无力不同抗体类型的免疫学特征

罗 翰 徐铅辉 王 倩 赵增霞 刘春柏 黄 莹▲

1.深圳市龙华区中心医院神经内科，广东深圳 518110；2.深圳市人民医院（暨南大学第二临床医学院 南方科技大学第一附属医院）神经内科，广东深圳 518000

重症肌无力（mayasthenia gravis，MG）是一种自身免疫性疾病，该疾病的主要致病机制为机体抗体损害神经肌肉接头递质传递功能[1]。目前，临床科室常筛查的致病性抗体主要类型分别为抗乙酰胆碱受体抗体（acetylcholine receptors antibody，AChR Ab）、肌肉特异性激酶抗体（antibody to muscle-specific kinase，MuSK Ab）、抗兰尼碱受体钙释放通道抗体（anti-ryanodine receptor calcium release channel antibosies，RyR-Ab）、抗连接素抗体（anti-titin antibodies，Titin-Ab）等[2-3]。但是在一般情况下，同一个患者的体内不会同时存在抗乙酰胆碱受体抗体与肌肉特异性激酶抗体，经过分析AChR Ab 以及MuSK Ab 的含量，可以把MG 大概划分成AChR Ab（+）MG、MuSK Ab（+）MG 以及双抗体阴性（double seronegative，DSNMG 三种[4]。

本次研究选取符合研究标准的155例MG 患者展开实验，通过分析患者的致病抗体类型以及症状的严重情况，将所有的抗体展开分型，比较其临床表现、辅助检查和治疗方案，寻找能够使抗体检测于临床实践中更好运用的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取深圳市人民医院和深圳市龙华区中心医院2017年1月～2018年12月收治的155例MG 患者作为研究对象，按照不同抗体类型分为AChR Ab （+）MG 组（103例占66.4%）、MuSK Ab（+）MG 组（13例占8.9%）和DNS 组（39例占25.1%）。纳入标准：①具有MG 典型临床表现；②新斯的明试验阳性；③所有患者均进行AChR Ab、MuSK Ab 以及甲状腺功能、自身抗体等各项指标检测。排除标准：①未行抗体检测；②中途退出研究；③资料收集不完善者。所有患者及其家属均知情同意；本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

分别对比各组患者的球部症状、肌无力状态以及周边肌肉状态等生理指标，同时观察患者的甲状腺功能、自身抗体等研究指标变化情况，收集患者电生理特点、胸腺病理状态等检查指标，并分析不同分组的治疗效果，汇总所有患者的相关研究数据建立数据库。

1.2.1 检测抗体 对患者的AChR Ab、MuSK Ab 指标进行检查，将所有用来检验抗体的血浆置于-80°C 的环境下储存。本项研究采用酶联免疫吸附法检测抗体。

1.2.2 评估患者分型、受累肌肉分布特点、胸腺病理及实验室检查结果 以患者发病年龄作判断标准，≥50岁为晚发型，＜50岁则为早发型，比较其不同临床特点[5]。分析患者症状对眼外肌肉的影响，将症状仅限于眼外肌，即眼睑下垂或复视的患者分为眼肌型MG 组，将其余患者分为全身型MG 组。将甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低合并为甲状腺功能异常进行统计。抗双链DNA 抗体（dsDNA）、抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗着丝点抗体（ACA）、抗SSA 抗体（SS-A）、抗SSB 抗体（SS-B）、抗Scl-70 抗体（Scl-70）、抗RNP 抗体（nRNP）、抗Jo-1 抗体（Jo-1）、抗SM 抗体（SM）等均属于自身抗体，当上述抗体检查结果呈阳性，则可表示出现自身抗体异常。电生理检查方法采用重复神经电刺激（repetitive nerve stimulation，RNS）检测和单纤维神经电生理（single-fiberelectromyography，SFEMG）检测。以WHO 胸腺病理诊断标准进行分组，分为胸腺萎缩组、胸腺增生组、胸腺瘤组，因胸腺增生与胸腺萎缩对患者产生的效果基本一致，故而本次实验将胸腺增生及胸腺萎缩合并为一项，进行研究。1.2.3 分析治疗效果 初步比较AChR Ab（+）MG 组、MuSK Ab（+）MG 组、DSN MG 组患者的疗效差异，不同亚组中因个体化存在治疗方案调整，且有胸腺切除术干扰，因此未对其进行统计学分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者临床特点的比较

AChR Ab（+）MG 组、MuSK Ab（+）MG 组、DSN MG组患者的女性构成比分别为59.2%、69.2%、66.7%，三组患者晚发型的构成比分别为45.6%，69.2%，59.0%，三组患者全身型的构成比为71.8%，61.5%，76.9%，三组患者中症状累及球部的构成比分别为27.2%，61.5%，41.0%，三组中肌无力危象的发病率为25.2%，46.2%，23.1%（表1）。

AChR Ab（+）MG 组、MuSK Ab（+）MG 组、DSN MG组的性别、早发型/晚发型、眼肌型/全身型的患者例数的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。MuSK Ab（+）MG组比AChR Ab（+）MG 组更易出现球部症状，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者出现肌无力危象的占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 三组患者辅助检查结果的比较

AChR Ab（+）MG 组、MuSK Ab（+）MG 组、DSN MG组的甲状腺功能异常率分别为79.6%，23.1%，53.8%，三组的自身抗体异常率分别为32.0%，15.4%，12.8%。AChR Ab（+）MG 组的甲状腺异常率、自身抗体阳性率高于其余两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。MuSKAb（+）MG 组、DSN MG 组的甲状腺功能异常率、自身抗体阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 三组患者临床特点的比较[n（%）]

MuSK Ab（+）MG 组RNS 检查的阳性率均低于AChR Ab（+）MG 组、DSN MG 组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。AChR Ab（+）MG 组、DSN MG 组的RNS检查的阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组的SFEMG 阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

三组间的胸腺瘤的罹患率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），AChR Ab（+）MG 组、MuSK Ab（+）MG组、DSN MG 组患者的胸腺瘤罹患率分别为55.3%、23.1%及25.6%。组间比较，AChR Ab（+）MG 组胸腺瘤罹患率高于其余两组，差异有统计学意义（P＜0.05），MuSK Ab（+）MG 组与DSN MG 组的胸腺瘤罹患率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 治疗效果

2.3.1 早期单独服用胆碱酯酶抑制剂（AChEIs） 103例AChR Ab（+）MG 患者早期单独服用AChEIs，症状均有不同程度改善。13例MuSK Ab（+）MG 患者早期单独服用AChEIs，其中症状改善8例，无反应5例。39例DSN MG 患者早期单独服用AChEIs，其中症状改善34例，无反应5例。

表2 三组患者辅助检查结果的比较[n（%）]

2.3.2 综合治疗方案 AChR Ab（+）MG 患者中，71例患者最终使用AChEIs+激素治疗，27例患者最终使用AChEIs+激素+免疫抑制剂治疗，5例患者使用AChEIs+免疫抑制剂治疗。MuSK Ab（+）MG 患者中，7例患者最终使用AChEIs+激素治疗，3例患者最终使用AChEIs+激素+免疫抑制剂治疗，3例患者最终使用激素+免疫抑制剂治疗。DSN MG 患者中，25例患者最终使用AChEIs+激素治疗，10例患者最终使用AChEIs+激素+免疫抑制剂治疗，4例患者使用AChEIs+免疫抑制剂治疗。

3 讨论

3.1 MG 不同抗体类型的临床特点

据报道，MG 患者中AChR 抗体阳性率在70%-90%，MuSK 抗体阳性率在1%～10%，MuSK 抗体见于约30%的AChR 抗体阴性的全身型MG 患者，但AChR 抗体阴性的眼肌型MG 患者MuSK 抗体也阴性，因此MuSK 抗体阳性患者的病情似乎重于AChR 抗体阳性者[6-8]。在本研究中，MG 患者中AChR 抗体阳性率高达66.4%，MuSK 抗体阳性率为8.4%，MuSK 抗体阳性的全身型MG 患者占AChR 抗体阴性的全身型MG 患者的25%，MuSK 抗体阳性也见于眼肌型MG患者中。对比三组患者的球部受累情况，MuSK Ab（+）MG 较AChR Ab（+）MG 更易出现咽部肌肉受累，但对比呼吸肌受累情况，发现三组肌无力危象发生率无统计学差异。因此笔者认为，MuSK Ab（+）MG 起病症状以咽喉肌-眼部肌肉受累较多，累及肌群较局限，可单纯表现为吞咽困难、眼睑下垂或复视，与患者最初起病的病情危重程度无明显相关，肌无力危象前状态窗口期相对于AChR Ab（+）MG 更长，但若不重视，可迅速进展为肌无力危象。因本研究仅分析住院患者，观察时间较短，不排除患者最初仅表现为眼肌或咽喉肌受累，后进展为全身其他肌群受累可能。

3.2 MG 不同抗体类型并发自身免疫性疾病的特点

大约5%的人患有一种或多种自身免疫性疾病，女性的患病率高于男性，MG 患者合并自身免疫性疾病的发生率为13%～22%，更易见于女性患者和早发型MG[9]。多项研究发现，AChR Ab（+）MG 患者非常容易出现甲状腺功能异常或者合并Grave 病、桥本甲状腺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎或其他结缔组织病等免疫相关性疾病[10-11]。在日本，MG 患者同时出现免疫相关性甲状腺疾病、类风湿性关节炎的概率超过36.1%，AChR Ab（+）MG 患者中26.5%合并Grave病等[11]。本研究中比较三组的甲状腺功能，AChR Ab（+）MG 组患者甲状腺功能异常为79.6%，相比于其他两组数值更高（P＜0.05）。众所周知，Graves 病多出现甲状腺功能亢进，而桥本甲状腺炎患者可表现为先出现甲状腺功能亢进，而后甲状腺功能减低，因此尽管本研究未区分甲亢与甲减，且多数患者为亚临床甲亢或甲减，但甲功异常仍能提示AChR Ab（+）MG 和免疫相关性甲状腺疾病存在交叉免疫反应和共同的抗原决定簇或免疫靶器官，甲状腺激素分泌异常可能影响运动终板，并影响乙酰胆碱的合成与代谢[12]，对于MG 并发甲状腺疾病者治疗需两者兼顾。受一种自身免疫性疾病影响，MG 患者出现合并第二种自身免疫性疾病的风险更高，本研究比较三组的自身抗体水平，AChR Ab（+）MG 组患者自身抗体异常为32%，相比于其他两组数值更高。尽管本研究中自身抗体阳性的部分患者，检查结果提示为弱阳性，目前未出现结缔组织病的相关症状，临床意义有限，但仍可提示其为风湿免疫性疾病的高危人群。自身免疫性疾病的遗传学研究揭示了常见的特异性易感基因是人类白细胞抗原（HLA）基因序列，关于早发型MG 的全基因组关联研究揭示了MG 的几个比较热门的遗传基因位点，MG 和其他自身免疫病重叠的候选基因中，HLA基因具有高度一致性，尤其是HLA-DQA1、CTLA4[13]。然而，合并其他自身免疫性疾病与否的MG 的免疫介导途径、遗传机制和诱发因素仍然未知，而且在合并症的研究中，患者的资料提取、随访时间和发现伴随疾病的敏感性也各不相同，对其研究带来巨大挑战。加强对MG 患者合并其他自身免疫性疾病的研究，将更深入了解MG 的发病机制，并优化对该病的综合治疗。

3.3 MG 不同抗体类型罹患胸腺瘤的特点以及临床疗效分析

本研究中，AChR Ab（+）MG 组、MuSK Ab（+）MG组、DSN MG 组患者的胸腺瘤罹患率分别为55.3%、23.1%及25.6%。亚组分析发现，AChR Ab（+）MG 组胸腺瘤罹患率高于DSN MG 组，提示胸腺瘤中AChR 抗体具有高表达，但胸腺似乎不参与MuSK Ab（+）MG的发病。患有胸腺瘤的MG 患者在切除胸腺肿瘤后仍容易发生其他自身免疫性疾病，有研究表明，胸腺切除术可能会增加或减少另一种自身免疫性疾病的风险，特别是增加对SLE 的敏感性[14]。但不论胸腺瘤罹患与否，对于大部分AChR Ab（+）MG 患者，尤其是早发型，早期胸腺切除术可使患者显著获益[15-16]。因此在MG 治疗中，胸腺瘤切除后，尽管胆碱酯酶抑制剂能迅速改善症状，但不能有效清除循环抗体以及炎性介质，仍需进行较长时间的激素或其他免疫抑制治疗。HLAⅡ类分子可通过特定的共同基序选择性的结合抗原肽，两者的结合具有一定的专一性，但非严格的一对一关系，因抗原结合槽两端开放，可接纳1317个氨基酸残基，甚至更多[17]，因此胸腺切除扰乱了原有的免疫平衡，免疫平衡打破可能使结缔组织病的发病风险出现变化。自身免疫损害源于对正常组织产生不适当反应，其特征是自身抗原的免疫耐受性丧失。亦有Meta 分析认为针对人CD20+ B 细胞的人-鼠嵌合单克隆抗体利妥昔单抗已成功用于MuSK Ab（+）MG；对AChR Ab（+）MG 可能部分有效，但其功效尚有争议[3,18]。另有4例病例报道，患者在发病时均为AChR抗体阳性，但在胸腺切除术后变成MuSK 抗体阳性[9]，因而AChR Ab（+）MG 与MuSK Ab（+）MG 体内免疫风暴的激活途径可能存在差异。临床也观察到，MuSK Ab（+）MG 通常对单纯使用乙酰胆碱酯酶抑制剂效果存在明显个体差异，且似乎没有胸腺切除术的确切临床效益，因此，不推荐未罹患胸腺瘤的MuSK Ab（+）MG 行胸腺切除术。据报道，患者出现胸腺增生时有很大概率同时伴有其他自身免疫性疾病，但因本研究中部分胸腺增生患者未行手术治疗，故将胸腺增生/萎缩患者汇总到一块展开研究，并没有更加深入的进行探讨，所以并不能确定胸腺增生是否与抗体表达存在相关性。且本研究中，部分胸腺增生的AChR Ab（+）MG 患者有行胸腺切除术，因此可能因胸腺切除术对不同抗体分组患者的药物临床疗效产生影响，使研究结果存在偏倚，需进一步进行针对性研究。

3.4 MG 不同抗体类型的肌电图特点

研究发现，DSN MG 组患者病情的恶化速度较慢，并且该组与AChR Ab（+）MG 组患者的预后疗效相差不大。曾有学者认为，各组患者的RNS 阳性率由高到低的依序排列为MuSK Ab（+）MG、AChR Ab（+）MG及DSN MG[19]，这与本研究结论差异较大。或许是因为在本研究中，MuSK Ab（+）MG 患者累及肌群较局限，AChR Ab（+）MG 患者存在更为广泛的肌群受累，而RNS 在近端肌群的阳性率比远端肌群更高[8，20]。该学者在检测RNS 时，检测位置主要为远端肌群，但是本研究检测选取的肌群主要为眼轮匝肌、口轮匝肌、肘肌以及斜方肌的近端肌群，因而本研究AChR Ab（+）MG 及DSN MG 均具有较高的阳性率，但MuSK Ab（+）MG 以咽喉肌-眼部肌肉受累较多，累及肌群较局限，MuSK Ab（+）MG 组RNS 阳性率低于其余两组。另外，由于MG 为少见病，本研究MUSK Ab（+）MG 患者病例数较少，以后可以增加样本量来更加深入的进行研究。

综上所述，MuSK Ab（+）MG 起病症状以咽喉肌-眼部肌肉受累较多，但累及肌群常较局限，可单纯表现为吞咽困难、眼睑下垂或复视。AChR Ab（+）MG 患者更易出现甲状腺功能异常或合并结缔组织病，另外AChR Ab（+）MG 罹患胸腺瘤概率较DSN MG 高，推荐对AChR Ab（+）MG 患者早期行胸腺切除术，但需注意切除胸腺后发生其他自身免疫性疾病的风险。胸腺似乎不参与MuSK Ab（+）MG 的发病，MuSK Ab（+）MG可能对单纯使用胆碱酯酶抑制剂效果存在明显个体差异，建议MuSK Ab （+）MG 早期积极免疫抑制治疗，不推荐未罹患胸腺瘤的MuSK Ab（+）MG 行胸腺切除术。RNS 检测AChR Ab（+）MG 及DSN MG 均具有较高的阳性率。但本次研究属于横断面研究，具有一定局限性，今后可结合随机对照研究进一步观察分析。