可视化椎间孔成形术与经皮椎间孔镜TESSYS技术的临床疗效及安全性分析

王功臣 张高峰 宋佳 张鸽 李金超

（河南省南阳南石医院脊柱关节科 南阳473006）

腰椎间盘突出症是骨科常见、易复发疾病，主要病理基础为继发性炎症反应、受压的神经根缺血，可诱发下肢感觉运动功能障碍、腰腿疼痛等，甚至引起马尾综合征[1～2]。微创椎间孔镜技术是治疗腰椎间盘突出症常用的微创手术之一，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，治疗效果与开放手术相当[3]。但临床医生操作时面临学习曲线长、放射线暴露风险等问题。椎间盘髓核摘除术是经椎间孔入路，受关节突阻挡影响，需先行椎间孔扩大成形术，将通道放置于椎管内，增加内镜操作与活动范围，以便摘除突出的髓核，提高手术安全性与治疗效果[4]。本研究旨在分析可视化椎间孔成形术与经皮椎间孔镜TESSYS技术的临床疗效及安全性，为临床制定手术方案提供指导。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月～2020年3月我院收治的120例腰椎间盘突出症患者，根据随机数字表法分为试验组和对照组各60例。试验组男42例，女18例；年龄31～67岁，平均年龄（42.56±3.45）岁；受累节段：L3～L4节段5例，L5～S1节段34例，L4～L5节段21例。对照组男39例，女21例；年龄30～69岁，平均年龄（42.62±3.42）岁；受累节段：L3～L4节段7例，L5～S1节段32例，L4～L5节段21例。两组一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：经X线片、MRI等检查确诊为腰椎间盘突出症；保守治疗＞2个月无效；凝血功能正常；签署知情同意书。排除标准：合并血液系统疾病；合并广泛腰椎管狭窄；合并精神疾患；复发性腰椎间盘突出症；腰椎结构不稳定；合并感染性腰椎间盘疾病。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.3 手术方法 试验组行可视化椎间孔成形术。取仰卧位，腹部悬空，常规消毒铺巾，于关节突骨性结构处将穿刺针插入，对关节突实施局部浸润麻醉。经C臂机透视对关节大致位置进行详细观察，经穿刺针插入导丝，将穿刺针拔出后，选取导丝位置为中心作一切口，长度7 mm左右，钝性一级导杆经导丝插至关节突周围区域，拔出导丝，移动导杆，通过触碰的方式确定关节突骨性解剖结构，于下位椎体上关节突腹侧区域骨面上固定导杆。经正侧位C臂机透视下检查导杆位置，可酌情调整。逐级扩张，将带舌面操作通道置入，置入内窥镜镜头行可视化操作，清除关节突表面软组织。对关节突位置、结构以及需成形部位、范围进行仔细观察。固定操作通道，撤出镜头，在6.5 mm内径的通道内置入6.5 mm环锯，实施椎间孔扩大成形1次。环锯撤出时，一同取出已切割的骨块。再次置入内镜，明确椎管内黄韧带，将部分黄韧带切除至可见椎间盘、神经根，直视条件下实施神经根周围减压、椎间盘组织摘除，以骨科双极射频刀头完成止血和纤维化成形处理。经工作套管将10 mg地塞米松注射至神经根周围区域，减轻局部炎症反应，最后缝合切口。对照组行经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗。麻醉、体位方式同试验组，C臂机透视下将穿刺针插入Kambin安全三角区目标椎间盘后缘，沿穿刺针插入导丝，退出穿刺针，将三级环锯与导杆沿导丝置入。由小至大逐级环锯多次成形，在C臂机透视下操作。将导丝经操作通道置入，内镜下实施椎管减压，摘除突出椎间盘，操作方式与试验组相同。两组术后均给予常规抗炎、镇痛，并鼓励患者佩戴腰围下床活动。

1.4 观察指标（1）手术效果：腰部疼痛等临床症状全部消失，无运动功能受限，正常生活与工作不受影响为优；临床症状明显改善，运动功能受到一定限制，基本不影响正常生活与工作为良；临床症状有所改善，运动功能明显受限，影响正常生活与工作为可；患者病情无明显改善，甚至呈加重趋势为差。（2）围术期相关指标：术中C臂机透视次数、手术操作时间、住院时间、术后并发症发生情况。（3）腰椎功能：术前、术后3个月用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估，分值越高腰椎功能越差。（4）腰椎疼痛程度：术前、术后3个月，用视觉模拟评分法（VAS）评估，分值高低与疼痛程度呈正比。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0软件分析数据，计量资料用（±s）表示，用t检验；计数资料以率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较 两组手术优良率比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术效果比较[例（%）]

2.2 两组围术期相关指标比较 两组术后无明显并发症发生。试验组术中C臂机透视次数少于对照组，手术操作时间短于对照组（P＜0.05）；两组住院时间比较无显著性差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组围术期相关指标比较（±s）

表2 两组围术期相关指标比较（±s）

组别 n术中C臂机透视次数（次） 手术操作时间（min）住院时间（d）对照组试验组60 60 tP 22.48±6.27 8.96±3.08 14.992 0.000 87.32±18.79 62.01±15.05 8.144 0.000 4.71±1.01 4.50±1.18 1.047 0.297

2.3 两组腰椎功能、腰椎疼痛评分比较 两组术前ODI评分、疼痛评分比较无显著性差异（P＞0.05）；两组术后ODI评分、疼痛评分均低于术前（P＜0.05），但组间比较无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组腰椎功能、腰椎疼痛评分比较（分，±s）

表3 两组腰椎功能、腰椎疼痛评分比较（分，±s）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

ODI评分术前 术后对照组试验组组别 n 疼痛评分术前 术后60 60 tP 7.96±1.01 7.89±0.96 0.389 0.698 2.32±0.65*2.10±0.74*1.730 0.086 60.32±14.65 60.19±14.58 0.049 0.961 22.32±8.67*20.59±8.09*1.130 0.261

3 讨论

腰椎间盘突出症由于椎间盘后外侧纤维环长期劳损或经暴力作用损伤，破损的纤维环在外力作用下发生破裂，髓核组织经破裂纤维化突出髓腔，压迫神经根、硬膜囊所致，患者可出现下肢和腰部疼痛麻木等，严重影响正常生活[5～6]。椎间孔镜辅助下手术时间短、安全性高，术后恢复快，利于患者早期下床活动，逐渐取代传统开放手术，成为治疗腰椎间盘突出症的常用方案。经皮椎间孔镜TESSYS技术为最常用的技术之一，需将穿刺针精确的穿刺至目标椎间盘，由小至大环锯逐级扩张成形，术者需长期学习、反复练习，以确保手术成功率，而术中反复借助X线透视，患者和医生存在较高的放射暴露风险[7～8]。

本研究结果显示，两组手术优良率、住院时间以及术后疼痛评分、ODI评分比较无明显差异，且术后无明显并发症发生，但试验组术中C臂机透视次数少于对照组，手术操作时间短于对照组，提示可视化椎间孔成形术与经皮椎间孔镜TESSYS技术均是治疗腰椎间盘突出症的有效术式，能有效改善腰椎功能，减轻腰椎疼痛，但前者能减少手术时间、放射暴露次数。可视化椎间孔成形术穿刺定位无须进入椎管，仅需穿刺至下位椎体上关节突腹侧基底部，与经皮椎间孔镜TESSYS技术相比，穿刺难度明显降低，可避免损伤需椎管内结构[9～10]。可视化椎间孔成形术能在内镜下直观探查到关节突位置和结构，准确将椎间孔成形部位固定至相应区域后，将镜头短暂撤出，使用一次6.5 mm环锯即可完成成形，简化了穿刺定位操作过程，缩短手术用时，避免对硬膜囊和神经根造成不必要的损害。综上所述，可视化椎间孔成形术与经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的疗效和安全性相当，均能改善腰椎功能，减轻腰椎疼痛，但前者具有手术时间短、创伤小、放射暴露次数等优点。