老年股骨颈骨折关节置换术后生存现状及影响因素分析

徐厚高，金 耀，王 慧，姜华亮，潘茂圣，徐志刚，杨国斌，席红波，李荣群

随着人口老龄化，老年股骨颈骨折已成为严重的社会问题[1]。造成老年人发生骨折有两个基本因素，一方面是由于骨质疏松骨强度下降，加之股骨颈上区滋养血管密布，均可造成股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱[2]。另一方面由于老年群体髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大，局部应力复杂多变，因此轻微的外力甚至无明显外伤的情况下均可能发生骨折[3]。术后是否合理地进行功能锻炼对骨折病人生存情况产生严重的影响[4]。为进一步提高行全髋关节置换术的老年股骨颈骨折病人术后恢复情况，本研究就关节置换术后病死率及影响因素作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月至2018年5月本院收治的124例老年股骨颈骨折的病人临床资料，所有病人均进行全髋关节置换术，其中男42例，女82例，年龄(71.35±5.02)岁。髋关节置换标准：均符合《骨折关节损伤》中股骨颈骨折诊断标准[5]；年龄≥60岁；均为外伤性骨折；自愿参与本调查并签署知情同意书。排除标准：临床资料不全；心肝肾不全；病理性骨折；合并免疫性疾病；合并血液系统疾病。

1.2 手术方法及并发症处理 所有病人均行常规检查，由同一手术组进行手术，均采用全麻联合神经阻滞麻醉。于术前进行股骨正、侧位及髋关节X线明确股骨骨折位置、髋臼情况、骨片质厚度及骨髓腔密度。术前对伴有高血压、糖尿病及冠心病病人控制好血压及血糖值，伴有慢性阻塞性肺疾病病人，控制好感染及肺功能情况后，再进行手术治疗。病人取健侧卧位，髋关节后外侧或微创入路切口，逐层切开，暴露股骨颈，取头器取出股骨头，使用髋臼锉扩大并处理髋臼至臼壁渗血，选择合适的髋臼杯置入，敲实，放入内衬，检查见假体牢固无松动。然后准备股骨端，小转子上方1.5 cm处切除股骨颈残端，以盒刀开口，髓腔扩大器扩大，逐级增加型号至满意，平台锉修整骨面，冲洗后置入假体柄，安放试模头颈，试行复位后活动关节，可屈90°，过伸0°，内收内旋45°无脱位，牵引后松紧适宜。脱位后安装假体头颈，再次复位后检查髋部活动满意，重建外旋肌群。复位、止血、冲洗、放置负压引流管，逐层缝合。记录病人围术期情况，病人均使用生物型假体行固定。术后所有病人均使用抗生素预防感染，并利用低分子肝素或利伐沙班预防下肢深静脉血栓的形成。放置引流管1根，术后24～48 h拔除引流管，术后即开始被动或主动髋关节功能锻炼及肌肉收缩练习，拔管后开始负重行走。

1.3 观察指标 术后随访6～24个月，运用髋关节Harris评分对病人髋关节功能进行评价[6]。记录病人年龄、性别、血清白蛋白、血红白蛋白含量、淋巴细胞计数，使用美国麻醉学会(ASA)评分对病人身体状况及围手术期情况等。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、t检验、方差分析及多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般情况 124例病人失访4例，病死9例(病死组)，余111例为存活组。髋关节Harris各维度评分随时间延长而上升(P<0.05)(见表1)。2组病人年龄、合并糖尿病、术后开始功能锻炼时间及血清白蛋白含量、血红白蛋白含量及淋巴细胞计数差异均有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表1 髋关节Harris评分情况分)

表2 病人相关观察指标比较

续表2

2.2 影响因素 以预后情况为因变量(死亡=1，存活=0)，将年龄、合并糖尿病、术后开始功能锻炼时间、血清白蛋白含量、血红白蛋白含量及淋巴细胞计数作为自变量进行logistic回归分析，结果显示，年龄>75岁、糖尿病、术后早期进行功能锻炼、血清白蛋白含量低、血红蛋白含量低及淋巴细胞计数低均为老年股骨颈骨折病人关节置换术后病死率的独立影响因素(P<0.01)(见表3、4)。

表3 自变量与因变量赋值表

表4 老年股骨颈骨折病人关节置换术后病死率的影响因素

3 讨论

股骨颈骨折是临床上常见的骨折疾病，老年病人股骨颈骨折的发生率较高，临床上常使用全髋关节置换术改善病人髋关节功能，减轻病人的疼痛感。研究[7-8]显示老年病人股骨颈骨折术后1年病死率为14%。年龄是老年人股骨颈骨折术后死亡率增加的重要危险因素。本研究显示年龄是老年股骨颈骨折病人关节置换术后病死率的独立危险因素，由于老年病人机体功能的衰退及自愈能力的减弱，加之老年自身基础疾病的影响导致免疫耐受能力削弱，增加了并发症的风险。因此对于年龄高的病人应该对病人的病情进行详细的术前评估。

糖尿病是由于机体代谢功能的紊乱及免疫功能的改变引起，在临床研究中证实糖尿病会引起多种生理性及病理等发生改变，对外科手术的效果产生不良影响[9-10]。若手术中没有控制好病人的血糖水平，会加大手术风险。糖尿病病人由于局部循环的障碍导致伤口较难愈合，从而增加了感染的发生率，影响了术后预后情况，增加了死亡的发生率。本文结果也显示，糖尿病是影响病人术后病死的独立影响因素，因此，控制好病人的血糖水平对于老年糖尿病病人行全髋关节置换较为重要。术后早期进行功能性锻炼也是影响病人病死率的独立影响因素，早期功能锻炼是骨折治疗的治疗原则之一。相关研究[11-12]表明，关节制动后3 d，关节肌肉、肌腱等即可发生粘连；5～7 d后可出现肌肉缩短，3周后关节周围的疏松结缔组织会出现致密的结缔组织，引起运动神经元效应降低，从而导致关节退化。因此，关节置换术后功能锻炼是关节功能恢复的重要影响因素之一[13]。随着骨科技术的发展，手术水平的不断提高，许多病人在术后恢复时间显著缩短，且病人术后可耐受的运动训练也逐渐增多[14]。因此术后合理地进行功能锻炼有利于病人术后恢复及生存。

营养不良与术后病死率密切相关，目前常使用血清白蛋白含量及淋巴细胞数量评估营养不良[15]。较低的血清白蛋白含量会增加切口感染、肺部感染、术后并发症、脓毒血症的发生及缩短病人的生存时间。血清白蛋白含量较低，其运输氧气及二氧化碳的能力相对下降，机体器官处于缺氧状态，功能出现损伤，增加了病人感染风险。本研究显示血清白蛋白含量、血红白蛋白含量及淋巴细胞数量是影响术后病人病死率的独立危险因素。血清白蛋白含量低，术后易出现感染，伤口愈合时间较长等情况。研究[16]显示，贫血是老年病人术后半年及1年死亡率增加的重要因素。当人体出现蛋白质缺少时，引起明显的纤维增生，胶原合成不足，血浆胶体渗透压下降，组织间隙存在液体潴留，病人出现组织水肿，同时抗体合成酶较少会导致病人抵抗力下降，易出现组织感染，危及病人生命。

综上所述，老年股骨颈骨折病人关节置换术后病死率由多种因素共同影响，年龄、糖尿病、术后早期进行功能锻炼、血清白蛋白含量、血红蛋白含量及淋巴细胞计数均为影响病人术后病死率的独立影响因素。因此，临床上需要对病人围手术期做好相应的应对策略，尽量降低及避免不良因素带来的影响，改善病人的生存情况。