球囊多点扩张PKP术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的临床疗效分析

张 磊，李建平

作为骨质疏松症的严重并发症之一，因骨质疏松症病例基数的逐年增大，骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)发生率也呈增长趋势。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)已成为OVCF最常用的手术治疗方案。随着其临床运用的逐渐深入，有报道[1]称，OVCF椎弓根基底距离对侧椎体的前外侧缘约4.0 cm，但PKP术中扩张球囊长为1.0 cm，球囊扩张后横切面积增大，但长度不变，因此，复位应力面积较椎体横断面积更小，难以获得全面的终板复位效果。加之单次撑开骨水泥量超过3.5 mL时骨水泥渗漏风险增加，少量骨水泥虽然能提高椎体强度，但椎体刚性的恢复还需要适当增加注入量，因此如何增加椎体轴向复位应力，控制骨水泥渗漏的基础上适当增加骨水泥注入成为脊柱外科的重要研究方向[2]。传统PKP术一次球囊扩张空腔附近骨密度仍较低，骨水泥注射后发生周围性渗漏的风险较大，且一次扩张后局部应力增加，如终板附近扩张容易引起终板骨折，术前终板破裂者一次球囊扩张可能导致扩张部位获得良好复位而未扩张部位复位效果较差等情况。同时单次扩张骨水泥注入量相对更低，对于腰椎骨折或椎体内轴向骨折可能满足不了椎体刚性的恢复[3-4]。球囊多点扩张PKP术是在传统单侧椎弓根穿刺单次球囊扩张的基础上发展而来，即在球囊初次扩张后在椎体内再次或多次移动，促进椎体复位，能够提高球囊扩张效果，在安全范围内提升骨水泥注入量。湖北省汉川市人民医院骨科近年逐渐推广球囊多点扩张PKP术，意在提升PKP 术治疗OVCF的近远期疗效，现就其临床疗效研究作一报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2015年2月至2017年2月于湖北省汉川市人民医院骨科治疗的84例 OVCF病人作为研究对象。纳入标准：(1)原发性骨质疏松症病史背景下的单椎压缩性骨折；(2)未伴神经、脊髓损伤，无其他部位骨折；(3)60～80岁，且无严重肝肾、心脑血管疾病；(4)随访资料完整。排除标准：(1)肿瘤、结核等其他病理性骨折；(2)多椎体骨折；(3)既往有骨折史、手术史。对84例病人进行病历资料回顾性分析并根据不同治疗方案进行分组，其中44例行球囊多点扩张PKP术治疗病人为多点扩张组，40例单次球囊扩张PKP术治疗病人为单次扩张组，2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般资料的比较

1.2 方法 2组病人由同一组临床医生完成手术。单次扩张组：术前常规骨折椎定位、消毒铺巾以及局麻。透视辅助于责任椎椎弓根投影旁1 cm处做小切口，取过伸体位，穿刺针穿刺到达骨折椎皮质骨，透视观察，正位透视针尖处于椎弓根影外缘、侧位透视位于椎弓根影中下约1/3处。侧位透视观察针尖到达椎弓根后壁时转为正位透视，观察针尖未进入椎弓根影内缘。随后增加内斜继续进针到达责任椎后缘前方约2 mm，穿刺针内芯抽出并缓慢放入工作套管与精细钻，透视观察到椎体 1/2 处时，正位透视钻头尖部越过棘突、椎弓根连线1/2。钻头尖进入椎体前部时，正位透视下钻头尖接近棘突边缘。缓慢置入可扩张球囊，进行渐进式球囊扩张，保证压力≤200 psi，透视观察椎体复位尚可后取出球囊。低压注入调制成拉丝期后期骨水泥，透视观察注入过程，若有渗漏趋势立即停止，骨水泥填充满意后取出手术套件。术后常规清洗、缝合、消毒及抗生素治疗。术后1 d可戴腰围下床活动，并开展规范化抗骨质疏松治疗，随访2年以上。

多点扩张组：术前准备、穿刺路径等与单次扩张组大致相同。渐进式扩张球囊后通过 C型臂X线机观察球囊扩张以及椎体复位情况。待压力接近200 psi时扩张停止，球囊扩张维持2～3 min，随后放松压力以及将造影剂抽出，待压力降0后适当后退球囊，待球囊标记点靠近外套管口时将球囊固定，造影剂再次注入并进行下一次球囊扩张，扩张状态下再次维持2～3 min，避免球囊压缩回弹，观察椎体复位情况，若复位效果满意则停止扩张，否则进行下一次球囊扩张，直至透视下骨折复位效果满意(见图1)。置入明胶海绵至椎体前方，先向椎体前部注入1 mL骨水泥，透视下监视注射过程。如无渗漏趋势后退注入器再注入 3～ 5 mL骨水泥。术后处理与单次扩张组一致。

1.3 观察指标 (1)围手术期相关指标：记录手术时间、透视时间、住院时间、骨水泥注入量；(2)影像及症状指标：术后当天、末次随访影像Cobb角、椎体前缘高度比[4]及疼痛VAS评分[5]；(3)记录术后并发症情况，包括骨水泥渗漏、邻椎骨折、慢性腰背痛等。

1.4 统计学方法 采用配对t检验、独立样本t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组围手术期相关指标的比较 2组病人住院时间、放射暴露时间差异均无统计学意义(P>0.05)，多点扩张组手术时间、骨水泥注入量高于单次扩张组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 2组围手术期相关指标的比较

2.2 2组影像及症状指标的比较 2组术后当天、末次随访Cobb角、VAS评分均较术前降低，椎体前缘高度比均较术前增高，差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)；多点扩张组末次随访Cobb角低于单次扩张组，椎体前缘高度比高于单次扩张组，差异均有统计学意义(P<0.01)；其余指标2组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组影像及症状指标比较

2.3 2组并发症发生情况的比较 2组骨水泥渗漏、邻椎骨折及慢性腰背痛等并发症发生情况差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组并发症发生率的比较[n；百分率(%)]

2.4 典型病例 病人，女，72岁，骨质疏松症病史5年，T12压缩性骨折，行球囊多点扩张PKP术；术前正侧位 X 线片示T12压缩性骨折(见图2A、2B)；术后正侧位 X 线片示骨折椎体前缘高度、Cobb角恢复满意(见图2C、2D);术后 CT横断面示前壁骨水泥少量渗漏，但无相关症状(见图2E)；矢状位CT显示椎体前缘高度恢复满意(见图2F)。

3 讨论

随着PKP术扩张球囊材质、技术的提升，PKP术中二次或多次球囊扩张得到了一定的运用。杨铁军等[5]报道对于后壁不完整的OVCF 病人进行多次球囊扩张PKP术，结果显示较单次球囊扩张远期椎体高度丢失更少，骨水泥渗漏率更低。本研究球囊多点扩张PKP术只需要在骨折椎体内将球囊进行相对移动，能克服球囊长度短但椎弓根基底距离对侧椎体的前外侧缘距离大的矛盾，增加了椎体复位时球囊作用的相对面积，增加骨折椎体内的空腔体积，在低压状态下获得更多的骨水泥注入，椎体刚性恢复效果更佳[6-7]。另外单次球囊扩张后并不马上回抽，扩张状态保持2～3 min，能尽可能复位骨折椎体，降低塌陷骨小梁回弹效应，对椎体纵向压缩变形起到有效的对抗作用，更好地矫正后凸畸形[8-9]。GORECZNY等[10]认为，对于空腔体积大的病人，多次球囊扩张较单次扩张空腔内松质骨向周围被挤程度更高，空腔周围相对骨密度更大，相应增多了终板提升点，椎体高度的维持更加理想。本研究末次随访多点扩张组Cobb角显著低于单次扩张组，椎体前缘高度比高于单次扩张组，差异均有统计学意义(P<0.01)，与之研究结果一致，说明球囊多点扩张对远期矫正维持效的果更佳。

此外，需注意，球囊多点扩张PKP术治疗OVCF具有以下特点[11]：(1)在多次球囊扩张时需要临时固定工作套管与球囊导管的相对位置，避免撑开后球囊向上次扩张空腔滑动。(2)为减少骨水泥渗漏，新鲜骨折可使用明胶海绵填塞椎体前方、分次骨水泥注射等方法，通过骨水泥注入器顶压明胶海绵至椎体前方，随后在椎体前方先注入约1 mL骨水泥，无异常后再次注入；(3)外套管头端应于椎体后缘前方2 mm处放置，首次球囊扩张时压力适当，保证椎体侧壁完整，球囊尽可能置于骨折椎体侧前方。球囊多点扩张PKP术治疗OVCF的适应证包括[12]：(1)无神经、脊髓损伤；(2)单纯性压缩性骨折；(3)骨折至手术时间<2周；(4)椎体后壁完整。禁忌证主要有[13]：(1)椎体变形严重，穿刺难度较大；(2)合并严重内科疾病或无法适应手术时长时间俯卧位；(3)存在双下肢运动、感觉障碍等神经损伤表现；(4)合并严重椎管狭窄、椎间盘突出等退行性疾病。

综上所述，球囊多点扩张PKP术治疗OVCF能在增加骨水泥灌注量的同时降低术后骨水泥渗漏，有助于减少术后远期椎体高度及Cobb角丢失。