食管心房调搏在快速型心律失常诊断中的临床意义
2021-01-29吴婷玉王本芳
吴婷玉，徐 玮，王本芳
快速型心律失常是临床较为常见的心血管急症，病人病情变化快，长时间持续快速心室率可能会导致心力衰竭[1]，需要及时接受诊断和治疗，但是因发作时间不规律，普通的心电图常常不易抓取，不能明确诊断。经食管心房调搏术(transesophageal atrial pacing，TEAP)是一种无创性心脏电生理诊断和治疗技术，其优势体现在安全性高且具备可操作性，广泛应用于快速型心律失常相关疾病的诊断和治疗[2]。本文以行TEAP的85例快速型心律失常病人为研究对象，探究TEAP在快速型心律失常诊断中的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2016年6月至2020年3月在我院就诊的85例快速型心律失常病人。其中男43例，女42例，年龄16～75岁。经心脏电生理确诊后的分型：顺向型房室折返型心动过速(O-AVRT)57例，其中左侧旁道41例，右侧旁道16例；慢-快型房室结内折返性心动过速[AVNRT(S-F)]19例；房性心动过速(AT)1例，为冠状窦口起源局灶性AT；心房扑动(AF)1例，为三尖瓣环相关性AF；心房颤动(Af)2例；左心室特发性室速(ILVT)3例，其中左后分支起源2例，左后分支及左中分支起源1例；冠状动脉窦无冠窦底起源的AT合并右房间隔部起源的AF 1例；左房AT合并AVNRT(S-F)1例。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：经常规心电图诊断，有快速型心律失常发作史；阵发性心悸；病人及其家属同意参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：鼻咽部占位性病变、食管病变，如鼻咽癌、严重食管静脉曲张、食管狭窄、食管灼伤、食管癌、反复鼻腔出血；严重的器质性心脏病、心脏扩大、以及重度心功能不全(心功能Ⅲ级以上)；心电图有心肌缺血改变、近期未控制的不稳定型心绞痛或急性心肌梗死；急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及梗阻性肥厚型心肌病等；检查前近3 d有阵发性Af发作已持续4 h，未进行经食管心脏超声检查或抗凝治疗者；心电图QT间期明显延长并伴有尖端扭转型室性心动过速病史者、严重电解质紊乱、高度房室传导阻滞、频发多源室性期前收缩；严重的高血压病人，血压>180/110 mmHg；严重肝肾功能不全。
1.3 方法 首先停止服治疗心律失常的相关药物至少3 d，用福田FX-8322型12导联心电图机对病人进行心电图检查，东方DF-5A型心脏电生理刺激仪进行TEAP检查诊断，将一次性四极食管电极导管前端涂抹石蜡油，于通气良好的一侧鼻孔缓慢进入病人食管，当感觉有阻力时，嘱病人配合做吞咽动作，继续插入，插入深度依据公式：(身高+200 cm)/10进行计算，P波正负双向且振幅最大为理想的最佳部位，并用胶布固定好导管电极，将食管导管的电极连接心脏电生理仪。在诱发过程中，予以S1S1刺激(非程序刺激)和S1S2刺激(程序刺激，即期前刺激法)两种方法，当S1S1刺激的房室结文氏传导阻滞点小于150次/分时，予以阿托品1 mg静脉推注予以辅助诱发，诱发后记录体表12导联以及食管导联的心电图，测定食管导联R-P′E时限、P′E-R时限以及体表V1导联R-P′时限，并与心脏电生理检查确定的具体分型进行比较分析。调搏诱发的快速心律失常终止时采用S1S1超速抑制法，若终止无效则依次改用S1S2期前刺激抑制法或药物复律。
1.4 观察指标 观察比较各类快速型心律失常病人的食管导联R-P′E时限与P′E-R时限，比较体表V1导联R-P′时限与食管导联的R-P′E时限。
2 结果
2.1 食管导联R-P′E和P′E-R时限比较 在时限比较中发现，AVNRT(S-F)的病人均是R-P′E
表1 不同类型快速心律失常病人食管导联R-P′E和P′E-R时限比较
2.2 O-AVRT病人体表心电图V1导联R-P′与食管导联R-P′E时限的比较 左侧旁道均为V1导联R-P′>食管导联R-P′E；右侧旁道多为V1导联R-P′<食管导联R-P′E(见表2)。
2.3 TEAP对快速型心律失常的终止情况 在快速型心律失常终止方面，TEAP的有效终止率88%。其中，AVNRT共19例，其中2例自行终止，17例调搏终止；AVRT共57例，其中48例调搏终止，6例自行终止，1例终止后出现Af，2例未能被终止；AT 1例，自行终止；Af 2例，均未能被终止；AF 1例，未能被终止；AT+AF 1例，未能被终止；AT+AVNRT(S-F)1例，调搏终止；VT 3例，其中1例自行终止，2例未能被终止。
表3 O-AVRT病人V1导联R-P′和食管导联R-P′E时限的比较[n；百分率(%)]
2.4 快速型心律失常典型心电图 1例AVNRT(S-F)，食管内心电图表现为窄QRS波心动过速，心律规则，R-P′E 食管位于心脏的后方，其下段的前壁与左心房和左心室紧邻[3]，将食管电极导管经鼻腔送入食管内接近左心房及左心室的位置，将食管电极导管与心电图机连接即可记录到与冠状静脉窦电极相似的食管导联心电图，在此处发放电脉冲相当于在心外膜起搏心房，如果导管放置部位深达心室的位置则可起搏左心室。TEAP是一种用以诱发复制心律失常、测定传导系统不应期、研究心脏特殊传导现象与心律失常的发生机制、诊断和鉴别心律失常、终止快速性折返性心动过速的无创性心脏电生理技术[4-5]。其所需设备简单，可在各级医院开展[6]。因其无需心内电生理检查所需的大型医疗设备与严格的防护设施，没有因放射线而带来的困扰，特别适用于不能接触放射线或某些抗心律失常药物治疗的病人，如孕妇、婴幼儿[7]。当然TEAP与心脏电生理检查相比，也存在一些不足，例如食管心电图尽管与冠状窦电图类似，但是其无法记录到希氏束电位，使其在判断房室传导阻滞时不能确定阻滞部位；此外，不能对旁路或异位激动点进行准确定位。但是，TEAP检查具有操作方法简便，检查结果相对可靠，无需高昂费用的优势，对基层医院而言无疑是心律失常诊治的福音[8-9]。所以，TEAP可作为心脏电生理检查的初筛手段，极大缩短了心脏电生理检查和治疗的时间，是一种安全、有效、简单、易行、无不良反应的检查和治疗手段。 在AVNRT中，冲动由传导速度慢、不应期短的慢径路前传，经传导速度快、不应期长的快径路逆传，AVNRT(S-F)约占AVNRT的90%。本文有19例慢-快型，其心率在150～220次/分，心室律规则，R-P′E 特发性室性心动过速(IVT)是指发生在结构正常的心脏，即在目前的诊断技术下没有发现器质性心脏病，也没有电解质异常和已知的离子通道功能异常的室性心动过速[10]，其中ILVT是最常见的类型之一。一般来说，体表心电图QRS波呈RBBB形的室速考虑起源于左心室，常见起源于左心室间隔中后部，少数起源于游离壁或流出道部位。本文有3例ILVT，其中2例为左后分支区域起源的ILVT，心电图表现为宽QRS波心动过速，呈完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞形态，自行终止，1例为左后分支+左中分支起源的ILVT，心电图表现为宽QRS波心动过速，形态呈完全性右束支阻滞图形，可见室房分离。 AT是指起源于心房组织的室上性心动过速，典型AT的频率介于150～250次/分，常小于250次/分。本文有1例单纯冠状窦口起源局灶性AT，R-P′E 220 ms，P′E-R 200 ms；1例AT合并AF，R-P′E 240 ms，P′E-R 100 ms，其中AT起源于冠状动脉窦无冠窦底、AF起源于右房间隔部起源；1例左心房AT合并AVNRT(S-F)，TEAP诱发出两种心动过速：(1)心室律不齐，1∶1～2∶1AT，伴室内差异性传导；(2)心室律齐，心率176次/分，R-P′E 60 ms，P′E-R 280 ms，提示AVNRT(S-F)。 AF是一种频率为200～400次/分的快而整齐的快速性房性心律失常。在形态单一、规律的双向锯齿样的两个扑动波之间常无等电位线。AF伴1∶1房室传导是血流动力学表现最严重的致命性心律失常之一。本例为TEAP诱发心室率124次/分的慢AF，呈2∶1下传，心脏电生理诊断为三尖瓣环相关性AF。 Af的心电图中，P波消失，并被小而不规则的f波替代，因而认为Af是一种无组织、不同步的碎裂激动。本文诱发2例Af，其中1例心率235次/分，宽QRS波心动过速，律稍不齐，提示快速Af伴室内差异性传导，蝉联现象可能；1例TEAP诱发出AF、Af，2例均行Af射频消融术。 综上所述，TEAP可以诱发和鉴别快速型心律失常的类型，尤其是对PSVT的分型的准确率较高。TEAP通过测量对比R-P′E和P′E-R的时限、P′在V1导联和食管导联出现的先后顺序，可以对旁道类型进行大致的初筛分型，对后续治疗方案的合理制定，以及心脏电生理和射频消融手术均提供了帮助；并且在PSVT的终止方面，TEAP安全性较高，终止效果良好，具有重要的临床价值。3 讨论
