地方医学院校医学课程整合实践与效果分析

刘建明，梁淑娟，张光成，成 敏

(潍坊医学院：1.基础医学院；2.教务处，山东 潍坊 261053)

我国医学教育一直沿用以“学科为中心”的三段式医学教育教学模式为主。随着医学教育观念和模式的转变，这种三段式教学模式越来越不适应医学学科之间的交叉融合，造成了基础医学与临床的脱节[1]。为了解决这一问题，各学校开展了一系列医学课程整合，其中以“器官-系统”为中心的课程整合最具代表性，在CNKI数据库以“医学课程整合”为关键词检索主题，总计有文章619篇，其中基础医学课程整合和单一课程整合的文章有590多篇，基础医学与临床医学纵向整合的不到10篇。查阅资料分析，以“器官-系统”为中心综合模式教学改革最初以综合型大学的医学院校的“八年制”医学专业学生试点为主，比如北京大学医学院、上海交通大学及西安交通大学等。近几年，逐渐在五年制医学专业当中开展，部分地方医学院校也开始遴选试点班，探索以“器官-系统”为中心整合课程教学改革[2]。我校作为一所地方医学院校，自2016年开始实施以“器官-系统”为中心临床医学综合课程整合改革。现将这4 年多来的运行模式及效果作简要总结，供医学院校相互借鉴。

1 课程整合及改革思路

1.1 组班方式

作为一所地方院校，潍坊医学院临床医学专业每年招生规模为800人。面向全部临床医学专业学生遴选，组建规模为30人的课程整合班，单独编班，称为“教改班”。遴选时间是一年级第一学期结束后，综合成绩在前30%的学生具备申报资格。课程整合班注重学生英语能力和自主学习能力，遴选采用英语测试和PBL案例讨论的形式。通过英语笔试和口语测试遴选60人，分为6组进行PBL案例讨论，经过PBL 案例讨论后每组遴选5人组建了“教改班”。

1.2 课程改革模式

按照“从宏观到微观、从形态到功能、从正常到异常”的原则，将基础医学的系统解剖学、组织学与胚胎学、生理学、医学免疫学、病理学、病理生理学和药理学等课程有机整合为1个总论和10个系统模块课程；遵循“从病因到治疗，从理论到实践，注重知识的系统性和面向临床实践”的原则，将临床医学的内科学、外科学、妇产科学及儿科学等课程整合为1个总论和11个系统疾病模块课程；构建了“以器官-系统为中心”的课程模式(图1)。整合核心课程设置如表1所示。

表1 整合核心课程设置一览表

图1 “以器官-系统为中心”的课程模式图

基本课程开设原则，一年级开设基础医学导论和临床医学导论，使学生对于基础医学和临床医学有一个总体的认识，整合课程按照先系统后系统疾病的原则开设，例如：第2学期开设运动系统，第3学期开设运动系统损伤与疾病。每一门整合课程结束后，课程根据需求开设1～2次PBL案例讨论，强化学生临床思维和整体医学训练。系统疾病课程的开设中同步安排了学生到医院的见习。生物化学与分子生物学、预防医学等课程单独开设，整合课程内容中解剖学侧重于系统解剖学内容，所以局部解剖学单独开设。为强化学生临床技能训练，从第二学期开始开设临床技能学课程。寒暑假安排学生社区卫生实习，强化全科医学和预防医学实践。所有课程结束后学生到医院实习52周。

1.3 教材选用

以“器官-系统”为中心的课程整合，大多数高校试点初期没有教材，在原先以学科为主的教材基础，按照“器官-系统”编写讲义，“受困于”没有统一的教材，大多数医学院校仅仅是试点了部分课程或者基础医学部分的整合，临床医学部分依然按照学科授课。2015年，由中国医学整合课程联盟牵头编写，人民卫生出版社出版了首套全国高等学校临床医学及相关专业“器官-系统”整合规划教材，我校课程整合教学就是选用了这一套教材，在此基础上进行了局部的调整。

1.4 课程教学组织

按照学校现有的师资规模，无法做到按照整合课程单独组建教研室。学校采用组建临时教研组的形式，由原先的基础医学学科教研室牵头整合课程的某一系统，临床医学学科教研室牵头整合课程的某一系统疾病，比如《运动系统》课程由解剖学教研室负责，吸纳组织胚胎学、生理学及病理学等基础医学学科教师组建运动系统教研组。牵头负责的教研室负责该整合课程教学计划安排、集体备课、考试考核等相关教学工作。运行4年来看，虽然存在一些问题，但是总体运行比较流畅。

1.5 师资培训

为提高整合课程师资队伍的综合知识水平和教学能力，学校定期组织整合课程教师到国内外知名学校培训学习。其中比较有效的措施是：①安排整合课程教师定期到附属医院交流学习，了解前沿的医学知识和案例；②整合课程按照系统和系统疾病为单元，基础医学和临床医学教师每学期至少开展2次集体备课。

2 实践效果调查分析

经过4年多的探索与实践，“以器官系统为中心”教学改革模式初步显现，如何让整合课程更好地起到奠基和引导作用，实现有效教学探索和改革，本研究对潍坊医学院2016级、2017级临床医学专业的学生进行调查分析。

2.1 研究对象

调查采用了问卷调查和半结构访谈的形式，问卷调查的对象是潍坊医学院2016年和2017年临床医学专业“教改班”学生，共58 名。半结构访谈选取了10名学生代表和10名教师代表(其中系统模块教师5名，系统疾病模块教师5名)。

2.2 调查方法

问卷调查利用问卷星采用网络调查问卷的方式。共收回有效问卷57份，问卷设计内容主要包括课程设置、教材、师资队伍及教学方式等4个方面。访谈采用了半结构访谈的形式，访谈内容根据问卷结果进行了有针对性的提问。

2.3 统计学分析

问卷调查采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。

2.4 调查法访谈结果分析

2.4.1 课程内容设置

从表2分析，学生对于“器官-系统”整合课程设置方式比较满意，认为减少了学科之间的交叉内容，有利于学科之间的联系，有利于解决理论和应用、基础与临床脱节的问题，有利于培养学生的临床思维能力。

表2 课程内容设置调查分析(n=58)

通过访谈了解到，学生认为课程设置总体比较合理，按照“器官-系统”学习有利于知识的融合贯通，有利于培养整体医学的理念。对于开设的基础医学导论和临床医学导论，学生反应知识量大，对于刚进入大学的医学生学习起来比较吃力。另外，学生反映实验课程没有合适的教程，各个系统开设的实验内容仍然以“学科”为主，与理论课程匹配度不高。医院的见习针对性不强，与开设系统疾病的匹配度不高。

教师认为整合课程相比较以“学科”为主的课程内容跨度比较大，存在后续内容先学习的情况，教师讲解时需要不断进行知识的拓展，学生学习和理解难度相对较大。对于系统模块的实验课和疾病模块的见习课内容，基本与传统以“学科”为主的实验、见习内容一致，与整合课程的匹配度不高。

2.4.2 教材与师资

从表3分析，学生对于目前整合教材满意度不高，基础医学与临床医学师资队伍也是存在一些问题。

表3 教材与师资调查分析(n=58)

通过访谈了解到学生认为整合教材体现了以“器官-系统”为中心，但是教材的知识跨度较大，内容前后衔接不够，学生学习有难度。教师认为教材存在问题是：①部分教材存在形式上有“拼凑”[3]，整合概念不深刻，生搬硬套的现象，没有真正意义上做到“器官-系统”为主线。②整套教材缺乏系统性，没有注意前后知识的衔接性，给教师教学和学生学习造成很大的困难。

针对师资队伍学生普遍认为教师更换频繁，教师对综合知识的驾驭能力普遍不够：①存在教师将系统拆分，按照学科授课，例如每个章节中组织胚胎学教师讲组织胚胎学，生理学教师讲生理等。②基础教师缺乏临床知识，临床教师缺乏基础知识。教师普遍认为习惯于学科为中心的教学，承担整合课程教学，短时间内很难做到整合知识独立讲授，教师需要有适应过程，需要经过听课、集体备课以及系统的培训。

2.4.3 教学方法

从表4分析，学生对于当前的教学方式基本满意。受学传统教学理念的长期影响，整合课程的教学仍然以传统的讲授式教学为主，学生不能适应完全讨论式的教学。学生普遍认为适当增加PBL案例讨论非常有利于整合课程的学习。

表4 教学方法调查分析(n=58)

通过教师访谈，教师比较认同在传统讲授式教学的基础上增加案例讨论的教学方式，教师普遍认为在一门整合课程结束后开设1～2个PBL案例讨论非常有利于学生知识的贯穿和临床思维的训练。整合课程学习对学生要求比较高，需要学生具备知识的广度和深度，把握知识的整体性，教师建议有针对性地给学生建立网络资源库，可以减少学生查阅资料盲目性，提高学生查阅资料的效率，同时利用网络资源和平台有针对性地开展混合式教学。

通过学生访谈了解到，学生认同在传统讲授式教学基础上开展案例讨论，学生认为开展PBL案例讨论有利于知识贯穿，有利于调动学生学习的主动性，大部分学生认为PBL案例讨论需要花费很多课外时间查阅资料，所以建议每门课程开展1～2次PBL案例讨论为最佳，同时PBL案例要精心设计、要有针对性。

3 讨论

课程整合的目的是通过加强基础医学、临床医学及相关学科间横向和纵向的联系，还原医学本身的连续性和整体性,按照“生物-社会-心理-环境”相统一的医学模式，引导学生掌握医学基础理论的学习方法、培养临床思维能力，培养能够综合运用医学知识解决实际问题的医学专业人才。通过前期调查医学院校面临主要问题是课程内容的衔接、师资及教材等问题。通过前期的调查分析，问题和解决方案总结如下。

3.1 课程内容的衔接

整合课程按照“系统”和“系统疾病”为单元授课，各个课程系统相对独立又彼此联系，各个“系统”和“系统疾病”的开设顺序目前没有科学和权威的指导意见。从我校当前的实施来看，整合课程是把原先学科的知识整合到各个系统中，教学中最突出的问题是知识跨度比较大，各个知识点衔接不够密切。另外，“系统”与“系统疾病”知识点的衔接问题，目前教学相对独立，基础与临床的融合度不够问题。

要解决知识的衔接、各个系统之间、系统与疾病的整合问题。①要顶层设计，组织教学师资，进一步从细节方面理顺整合课程教学内容；②统筹分析，做好“系统”和“系统疾病”的开设顺序；③加强基础教研组和临床教研组的联系，探索按照“系统”和“系统疾病”为单元组建基础临床教研组。

3.2 跨学科整合课程师资队伍的培养

整合课程教学需要教师打破学科概念，学对于教师的综合素质有很高的要求，目前最突出的问题是教师大多数是从传统学科体系培养出来的，体现在教学中同一个知识单元由多个教师授课，且教师更换频繁，很难完全发挥系统性教学的优势。

所以需要培养更多具有临床教育背景甚至临床经验、具有良好基础医学训练和科学素养的教师队伍[4]，提高授课团队中既懂基础医学又懂临床医学的教师比例。①加强教师的跨学科培训，增加基础医学直接、临床医学直接的听课和交流。②实行基础医学教师与临床医学教师的双向交流，基础医学教师到附属医院轮转学习，临床教师参与基础医学的教学等。

3.3 教材进一步合理优化

采用人民卫生出版社教材具有很高的权威性，但因为是第一版，存在多学科融合及编写人员对模块认识上存在一些问题。在使用中发现存在整合概念不深刻，生搬硬套，按照传统学科内容“拼凑”的现象[5]，教师和学生对于教材有很大的意见。所以学校组织教师对于教材内容结合教学实际进行调整，出版相配套的讲义和补充材料。

3.4 实验、实践教学内容

医学教育是一种高级专业技能教育，实验和实训贯穿于整个医学教学过程。然而，“器官系统”课程整合没有配套的教材，系统课程实验内容仍然保留了传统学科教学实验，与目前整合课程理论教学脱节；系统疾病实习课程安排不系统，学生学习效果一般。所以实验、实践教学安排要注重学生实践能力、临床能力和临床思维能力的培养。系统整合课程基础医学实验要按照专业基本技能、专业技能、综合技能训练递进顺序开设实验内容，第一学期给学生开设基本实验技能课程，让学生掌握基本实验操作技能和实验方法；按照整合课程开设顺序，以“器官系统为中心”，以系统和系统疾病为一个单元，开设临床案例为导向的基础医学综合设计性实验，建立基于解决临床疾病发病机制和治疗措施选择等的实验教学组织模式，通过动物疾病模型、疾病诊断和治疗模型等模拟临床实境，实现基础和临床的融合。坚持“早临床、多临床、反复临床”，将临床实践能力培养贯穿教学全过程，从第2学期开始开设《临床技能学》课程；统筹合理设计各个系统疾病的实习内容，系统疾病开设过程中安排医院相应科室的见习。

4 结语

以“器官-系统”为中心的课程整合，打破了传统的以“学科”为中心的分段式教学模式，实现了基础医学与临床医学的融合和渗透，实现了临床课程的重组，有助于学生建立完整的医学知识体系，为学生树立了整体医学的理念。这种模式在我国医学院校还处在探索阶段，需要扭转教师和学生的理念，突破现有的医学人才培养模式的壁垒，实施过程中还存在诸多问题，特别是在地方医学院校，实施的效果还有待于进一步观察和评价，还需要不断改进和完善。