医院医保费用监控的探索

章燕静 张渊 无锡市第二人民医院医保办

一、医院医保费用监控在新时期的重要性

（一）医保费用监控作为医保管理的重点，是医院财务管理的重要形成部分，是医院能否正确执行国家政策及收费标准的重点环节，对医保费用的管控、合理的结算起着至关重要的作用。医院通过加强费用监控，完善各项监督管理机制，进行合理、合法、规范的收费，直接影响着医院的经济收入，对医院的经济运营起着重要的作用。

（二）医院正确执行各类医保费用政策，指导临床各部门合理收费，是医院结算及政策正确执行的有力保证。近年来，人民群众的维权意识日益增强，医院费用的透明度、清晰度已成为每个人关心的重点。任何的多收费、漏收费及错收费都会引起患者的不满，甚至因为解释或执行不到位而引起医疗纠纷。医保费用监控执行是否到位，将直接影响群众满意度，从而影响医院的经济效益、社会效应和社保的结算。

二、医院医保费用监控中存在的主要问题

（一）因有限的医保基金与无限的医疗服务的矛盾，造成服务与收费的不对等

医院在市场经济下，除了承担公益性职责同时也是一个利益主体。为了生存与发展，为了获得更多的医保经费，往往诱导职工多做检查、多开药、多做治疗，提供过度的医疗服务，使医患矛盾日益突出。

（二）医保管理费用有监控制度，但具体实施时无相应的有效措施

目前，医保费用监控已有相关制度出台，随着医改的进行，制度也进行了相应的修改与完善。但真正执行、实施时无相应的有效措施应对，特别是信息系统的不完善使医院的费用监控大部分靠人工完成。使费用监控流于表面，影响其正确性、及时性，无法达到预期效果。

三、加强医保费用监控的主要举措

（一）执行医保三目录库的对照与上传，规范医院各项收费

阳光医保工作于2016年开始实施，随着这一工作的不断推进，医院必须做到药品、诊疗、材料的三目录对照。药品、材料实施零差率销售，各项诊疗项目不可超限价销售。在执行中，对于各诊疗项目的超限价情况，上传时社保系统直接进行现场提示，如遇患者费用结算无法上传成功。

（二）严格执行医保协议各项规定，提升医疗服务质量

1.加强门诊管理。认真核对参保人员“人、证、卡”的相符情况，严格按照无锡市区门诊特殊病、门诊慢性病和特药鉴定标准进行鉴定，不得出具虚假证明。第二，加强住院管理。住院期间做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，不得分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费。2.加强医保病人用药管理。要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，严格掌握医保目录内药品适应症、特殊限定使用范围，控制用药品种。为参保人员开具门诊处方，一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或者特殊情况，处方用量可适应延长到7-14天量（中草药一次以5-7贴为限），超过14天量的，医师应在处方上注明理由，最长不超过30天量。3.严格执行参保人员知情同意权。参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，单项价格大于1000元的，应事先征得参保人员或其家属同意，并签字确认。4.高度重视DRG病案首页和编码工作。强化病案质量监管，规范填写病案首页疾病诊断和手术操作编码，保证DRG正常分组及支付。5.积极发挥医院医保智能监控平台的作用。为进一步规范诊疗行为，减少医保违规扣款，我院通过在医保监控平台新增医嘱提醒功能的这项举措，使临床在用药方面更加合理规范。具体操作为：（1）在开立医嘱时，凡涉及到医保适应症用药或诊疗项目收费规则时，系统会提示该项目的使用要求，提醒功能不影响医嘱的正常开立与修改，临床医生应严格对照使用要求开立医嘱。（2）医院将实时监控医保适应症用药及诊疗项目规则执行情况，对于违反医保规定的，严格按照医院考核要求落实到责任人。

（三）切实做好阳光医保医师的审核与上传

医务处将符合规定的医师开通处方权，经信息科备案后，经医保办确认后，填写阳光医保医师信息表，通过金保系统上传医师信息，由医保中心最后审核后开通该医师医保处方权限。

（四）成立医保费用监控小组，使院内收费抽查工作常态化

1.医院成立以院领导-费用监控科室-临床执行部门三级管理架构，对医院收费情况进行全面梳理及了解全。2.由医保财务部门监控小组专职人员每天对院内医疗服务收费情况进行常规抽查；同时，不定期进行院内专项收费检查。每日常规抽查可采用以下形式：第一，按在院患者的一定比例，抽查床位费、护理费等医嘱联动项目的收费；第二，汇总第二天出院患者明细进行手术类、治疗类项目的专项检查。院内专项收费检查可采用多种形式及方法：第一，梳理限价、限量项目明细进行检查；第二，针对手术类项目中的切口收费规范、低值易耗类材料使用、微创加收等进行检查；第三，对特殊项目是否存在分解收费情况进行检查。3.为进一进推进医保费用监控，对医院日常及专项监控情况需与临床及时沟通、反馈、限期整改，并于下次检查中重点复核。同时，检查应与科室月底及年底考核挂钩。