快速康复外科护理在高龄全髋关节置换围手术期的应用效果

王宝映 李海平 刘克猛 陈勇嫦 黄菊芬 陈佩芳 张云航 梁伟婷

广东省肇庆市中医院手术室，广东肇庆 526020

随着社会人口老龄化，老年人髋关节疾病也越来越多见，人工髋关节置换术是解决髋关节疾病、恢复髋关节功能，改善老年生活质量的有效方法，为临床治疗首选。但老年患者普遍身体素质较差，伴随基础疾病多，围术期容易出现各种并发症，影响术后康复[1]。快速康复外科（FTS）理念于2001年由丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet 提出[2]，经大量研究表明可明显减轻手术应激反应伤害，减少手术并发症，从而促进术后快速康复，已被广泛应用于外科手术、妇科手术及骨科手术围术期。临床研究表明，对全髋关节置换术围术期融入FTS 理念可减少患者手术应激反应，加速病情康复，效果满意[3]。本研究将FTS 用于高龄患者全髋关节置换术围术期，临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年3月在广东省肇庆市中医院接受全髋关节置换术的60例高龄患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组和试验组，每组各30例。对照组中，男16例，女14例；年龄60～92岁，平均（57±4）岁；髋关节炎5例，髋部骨折22例，股骨头坏死3例；合并高血压12例，合并糖尿病5例。试验组中，男17例，女13例；年龄60～90岁，平均（56±5）岁；髋关节炎4例，髋部骨折21例，股骨头坏死5例；合并高血压病14例，合并糖尿病6例。两组的性别、年龄、髋关节疾病病种、基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者年龄＞60岁；②需行且是初次全髋关节置换术治疗者；③双下肢肌力正常者；④患者理解研究内容并自愿参加；⑤无严重糖尿病，无凝血功能障碍，无尿路感染及前列腺增生疾病者。排除标准：①伴有严重心、肝、肾及消化系统等疾病患者，或伴有多发骨折需手术治疗患者，可能影响疗效观察；②不符合上述诊断标准及纳入标准者；③患者年龄＞80岁；④帕金森综合征或肌无力者；⑤髋关节肿瘤或其他肿瘤者。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规的围术期护理，入院基本健康宣教，生活护理，术前禁食6 h，尽量减少镇痛药物使用。

1.2.2 试验组 在常规围术期护理的基础上引入FTS理念，结合老年患者特点，优化全髋关节置换术围术期护理措施。①术前宣教：与病房护士、主管医师组成FTS 小组，主动向患者及家属普及术前、术中、术后所要准备各种工作、给予合理建议，消除患者及家属的焦虑、紧张感，让患者保持乐观心态配合治疗，减少患者的心理应激反应。优化麻醉方案，结合老年患者病情特点，与麻醉师沟通，优先选择椎管内麻醉，如腰硬联合麻醉。术前饮食，传统的术前饮食要求禁食时间较长，容易引起胰岛素抵抗，特别是糖尿病患者，容易诱发低血糖反应，FTS 放宽饮食要求，术前6 h 禁食固体食物，可进食流质食物，术前2 h 禁饮。②术中减少输液量：尽量控制传统输液量的2/3。术中注意保温，手术室温度控制在25～26℃，注意裸露肢体及头部保温，可用保温床垫，输液注射液适当加温保持在37℃。术中止血充分，减少引流管的使用。③术后采用多模式镇痛方式：留置静脉镇痛泵，根据患者疼痛情况配合口服或肌注镇痛类药物如西乐葆、曲马多等，有效减轻患者疼痛，减少疼痛的应激反应，为患者术后早期活动提供便利条件。术后尽早恢复正常饮食，在麻醉清醒后，无误吸风险下，术后4 h 可饮水，少量开始，循序渐进，12 h后可予流质饮食。早期进行功能康复锻炼，术后麻醉过后适当进行被动运动，术后第2 天开始在医护人员及家属协助下进行功能锻炼，如踝泵运动、股四头肌等长收缩练习、主动屈髋运动、屈膝运动[4]，循序渐进，少量多次，逐步康复锻炼。出院时，对个人体质及肢体功能恢复情况制定康复锻炼方案，由家属指导协助锻炼，定期复诊，调整方案[13]。

1.3 观察指标及评价标准

观察并记录两组的住院时间、术后并发症情况，采用医院自制护理满意度调查表调查患者住院期的满意度，量表Cronbach′s α 为0.892；采用问卷调查方式，总分100分，100～80分为非常满意，79～50分为满意，50 分以下为不满意，出院前发给患者，填完出院时收回，调查内容包括护理工作质量和服务质量两大方面。总满意=非常满意+满意。采用Harris 评分评价术后髋关节功能恢复情况，Harris 评分标准包含髋关节畸形、疼痛、关节活动及功能，满分100分，90 分以上为优，89～80分为良，79～70分为中，70 分以下为差，分值越高功能越好[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院时间及护理总满意度的比较

试验组的住院时间短于对照组，试验组的护理总满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组住院时间及护理总满意度的比较（±s）

表1 两组住院时间及护理总满意度的比较（±s）

组别例数 住院时间（d）护理满意度[n（%）]非常满意 满意 不满意 总满意试验组对照组t/χ2值P值30 30 11.89±3.01 19.10±4.51 6.970 0.000 20（66.67）10（33.33）9（30.00）12（40.00）1（3.33）8（26.67）29（96.67）22（73.33）6.405 0.011

2.2 两组并发症总发生率的比较

试验组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组护理前后Harris 评分的比较

两组护理前的Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，试验组的Harris 评分高于对照组，两组术后护理后的Harris 评分高于护理前，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组护理前后Harris 评分的比较（分，±s）

表3 两组护理前后Harris 评分的比较（分，±s）

组别例数 护理前 护理后 t值 P值试验组对照组t值P值30 30 39.25±7.01 39.32±6.95 0.041 0.982 90.49±5.03 82.95±4.98 8.203 0.008 20.328 19.445 0.000 0.000

3 讨论

我国正迈入老龄化社会，60岁以上老年人越来越多，因骨质疏松、骨关节功能下降、机体衰老等原因，髋部骨折、股骨头坏死、风湿性关节炎等髋部疾病也越来越常见[5]，大大影响老年人的生活质量。全髋关节置换术是当下治疗髋部骨折和髋关节疾病的有效方法[6]，但全髋关节置换术属于骨外科手术中较大手术，手术本身造成的心理、麻醉、疼痛等应激创伤较大，况且老年人本身机体功能下降，伴随高血压、糖尿病、心脏病、肺气肿等基础疾病较多，严重影响术后康复[7]。为了使患者能积极配合治疗，促进术后康复，围术期的优化势在必行。

FTS 理念指一系列经循证医学证实有效围术期优化措施，用于减少手术应激、加快术后康复。FTS 利用现有手段对围术期各种常规治疗措施加以改良、优化和组合，旨在减少外科手术应激反应，维持患者内环境稳定，加快术后康复，缩短住院时间[7-10]。

由于对手术恐惧、术后康复不确定性，大多数老年患者术前都产生紧张、焦虑的心理，这些负面心理会加剧围术期对患者应激创伤，FTS 强调对患者的早期心理护理，尽可能减少患者负面心理产生的应激影响[4]。FTS 主张多模式镇痛，优化麻醉方案，采用硬膜外或腰硬联合麻等局麻方式，术后清醒快，可减少麻醉应激反应，减轻恶心呕吐和肠麻痹等胃肠道症状。术后予镇痛泵镇痛、联合止痛药物口服或肌注，有效止痛是患者术后早期康复的必要条件[3，11]。传统禁食禁饮时间较长，患者忍受长时间的饥饿、口渴，容易引起胰岛素抵抗。FTS 认为，缩短禁食时间，在不增加手术误吸风险情况下，术前2 h 进食少量水或糖水，能有效缓解患者饥渴感、提高身体舒适度，补充机体消耗，减少饥饿的应激反应及胰岛素抵抗，提高手术安全[12]。有研究表明，术后早期恢复饮食，可降低术后感染率及并发症发生率，缩短住院时间[13]，早期进食并不会诱发腹胀或呕吐不适，反而利于患者胃肠道功能的恢复[14]。有研究表明[15]，髋关节置换术后患者早期即产生肌肉强度损失和功能持续下降，而全髋关节置换术术后3个月是恢复最佳时期，术后早期积极功能锻炼有助于其恢复肌力及平衡能力[1，16]。

张玲[17]研究结果显示，在老年人工髋关节置换术围术期间用FTS，术后髋关节评分提高，表明患者髋关节功能有明显改善，对护理的满意度也显著提高。本研究结果显示，FTS 干预后，试验组的术后髋关节功能评分Harris 评分高于对照组，护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与上述研究结果一致，提示FTS 的应用可促进患者髋关节功能早日康复，提升患者满意率；另外，本研究结果提示试验组的手术并发症总发生率低于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与王晓燕等[3]的研究基本一致。

FTS 的临床价值已被证实，但本研究的病例数较少，且排除合并多种严重基础疾病患者，研究方案仍存在局限性[14]，未来需加强技能培训、宣教，扩大临床应用，实现FTS 的最终目标。

综上所述，FTS 理念应用在高龄患者全髋关节置换围术期，能有效减少手术并发症发生，促进髋关节功能恢复，缩短住院时间，提高经济效益，提高护理满意度，值得临床推广应用。