肱动脉-头静脉自体内瘘（BCAVF）对头静脉弓影响的临床研究

易琴霞 黄 玲

江西省九江市中医医院血液透析科，江西九江 332000

慢性肾病主要是指各种原因引起的慢性肾脏功能与结构发生异常，严重影响患者健康生活。血液透析为目前治疗该疾病的主要手段，可有效促进机体代谢，维持机体水、电解质等物质平衡，而建立优质的血管通路对获得良好的透析效果至关重要[1]。随着我国疾病谱的改变，老年、糖尿病肾病、高血压肾病患者比例日益增长，上肢血管条件差的患者亦明显增长，这使得进行腕部桡动脉-头静脉自体动静脉内瘘术式的机会减少，而选择肱动脉-头静脉自体内瘘（BCAVF）和肱动脉-贵要静脉自体内瘘（BBAVF）术式。基于肱动脉的自体内瘘提供的是高流量血流，临床中90%的BCAVF 患者常规透析后出现不同程度头静脉弓狭窄（CAS）、静脉扭曲及瘤体形成伴附壁血栓。血管通路是维持性血液透析（MHD）患者的生命线，但不可盲目追求手术通畅率，须严谨选择手术方式，因为至今仍缺乏安全有效治疗头静脉弓狭窄的办法，故术前精准评估上肢动静脉血管，术中严格控制吻合口大小降低血流量或改良术式从而减少对头静脉弓血流动力学影响，提高患者的内瘘使用时间，延长生存率，减少患者痛苦[2-3]。鉴于此，本研究旨在探讨BCAVF 对头静脉弓影响的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月于江西省九江市中医医院接受治疗的46例慢性肾病患者作为研究对象，依据盲抽法分为对照组（n=23）与观察组（n=23）。对照组男11例，女12例；年龄43～66岁，平均（54.28±5.19）岁；原发病症：慢性肾炎11例，糖尿病7例，高血压5例；病程8～22个月，平均（15.61±2.16）个月。观察组男10例，女13例；年龄42～67岁，平均（54.36±5.18）岁；原发病症：慢性肾炎12例，糖尿病7例，高血压4例；病程7～23个月，平均（15.49±2.57）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准[2018年审（129）号]。

1.2 诊断标准

①血液透析期间静脉压增高伴胀痛，上臂静脉迂曲、穿刺点色素沉着、局部菲薄伴瘤样扩张及不同程度附壁血栓，锁骨下静脉可触及迂曲，胸壁毛细血管侧枝生成。②彩超或血管造影示静脉局部瘤样扩张，扭曲，头静脉弓部位狭窄病变，狭窄程度45%～95%，病变长度不等，平均长度为2 cm。

1.3 入选标准

1.3.1 纳入标准 ①符合《肾功能衰竭诊断治疗学》[4]中慢性肾病的诊断标准；②透析龄均≥6个月；③具有手术指征；④CAS 诊断头静脉弓狭窄40%以上；⑤患者均知情并配合本研究，且签署相关知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①先天性头静脉弓狭窄及中心静脉导管置入病史；②严重心、肝、肺等重要器官功能不全；③凝血功能异常；④感染性疾病；⑤精神异常，无法正常沟通交流。

1.4 方法

对照组行BBAVF，具体方式如下。术前进行常规消毒铺巾，患者予以全身麻醉后，取平卧位，静脉推注20 mg 肝素（常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H20194093），采用气囊止血带促进静脉充盈，对患者上臂静脉-腋窝-肘关节的横纹走向进行标记，分段将皮肤组织切开，将贵要静脉、肱动脉进行游离，同时阻断沿途血管分支，将静脉近心端结扎，远心端将贵要静脉切断，并进行远端结扎，采用隧道针在上臂外侧位置做皮下隧道，从患者贵要静脉下引出，并向肱动脉靠拢，在肱动脉管壁处取3～4 cm 切口，将血管钙化部分和多余血管壁切除，采用7-0 丝线将血管缝合，对内瘘处进行检查，无渗血且触诊内瘘震颤满意，可对皮下组织进行依次缝合并包扎伤口，手术结束。

观察组行BCAVF，具体方式如下。术前进行常规消毒铺巾，患者予以全身麻醉后，取平卧位，静脉推注20 mg 肝素，采用气囊止血带促进静脉充盈，分段将皮肤组织切开，在患者上臂上段对头静脉、肱动脉进行游离，将肱动脉血流阻断，并结扎头静脉近心端，完成后恢复动脉血流，对内瘘处进行检查，无渗血时，将动脉血流再次阻断，沿原吻合口后方位置进行1 cm切口，采用内径为3.0～3.5 mm 的尿管作为支撑，将血管钙化部分和多余血管壁切除，采用7-0 丝线将血管缝合，内瘘口后方处静脉需缩窄至3～4 mm，完成后可恢复动脉血流，对内瘘处进行检查，无渗血且触诊内瘘震颤满意，可对皮下组织进行1次缝合并包扎伤口，手术结束。

1.5 观察指标及评价标准

①采用彩色多普勒超声诊断仪分别于术前、术后24 h 对两组患者内瘘血管血流动力学变化进行检查，包括肱动脉阻力指数（RI）、肱动脉内径及血流量。②术后半年，采用彩色多普勒超声诊断仪及血管造影术分别对两组患者瘤样扩张最大直径及吻合口大小、头静脉弓狭窄程度进行检查。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间数据比较采用独立样本t检验，组内数据采用配对样本t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后内瘘血管血流动力学变化的比较

两组术前的肱动脉RI、肱动脉内径及血流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的肱动脉RI、肱动脉内径及血流量均高于术前，且观察组术后的肱动脉RI、肱动脉内径及血流量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组瘤样扩张最大直径、吻合口大小及头静脉弓狭窄程度的比较

观察组的瘤样扩张最大直径、吻合口大小及头静脉弓狭窄程度均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 贵要静脉自体内瘘与头静脉自体内瘘影响分析

图1为贵要静脉自体内瘘，切开前臂皮肤皮下组织，充分游离贵要静脉，并结扎细小静脉分支；图2为头静脉自体内瘘，切开前臂皮肤皮下组织，充分头静脉，并结扎细小静脉分支。

表1 两组术前、术后内瘘血管血流动力学变化的比较（±s）

表1 两组术前、术后内瘘血管血流动力学变化的比较（±s）

与同组术前比较，*P＜0.05

组别 肱动脉RI 肱动脉内径（mm） 血流量（mL/min）对照组（n=23）术前术后观察组（n=23）术前术后0.53±0.11 0.65±0.03*7.05±1.99 8.66±0.09*1320.36±231.14 1923.14±357.29*t 术前组间比较值P 术前组间比较值t 术后组间比较值P 术后组间比较值0.52±0.12 0.69±0.04*0.295 0.770 3.837 0.000 7.04±1.97 8.97±0.10*0.017 0.986 11.051 0.000 1319.06±232.27 2399.34±561.38*0.019 0.985 3.342 0.001

表2 两组患者瘤样扩张最大直径、吻合口大小及头静脉弓狭窄程度的比较（±s）

表2 两组患者瘤样扩张最大直径、吻合口大小及头静脉弓狭窄程度的比较（±s）

组别 瘤样扩张最大直径（mm）吻合口大小（mm）头静脉弓狭窄程度（%）对照组（n=23）观察组（n=23）t值P值21.36±5.49 10.16±2.37 8.893 0.000 4.91±0.74 3.06±0.26 11.312 0.000 23.21±4.16 10.03±3.97 10.992 0.000

图1 贵要静脉自体内瘘

图2 头静脉自体内瘘

3 讨论

慢性肾病为临床常见的病症，其症状主要与疾病严重程度有关，轻者无症状，或仅有腰部酸胀、眼睑水肿等，严重者出现乏力、恶心、面色暗黑、排尿异常等，如不及时治疗，随着病情发展，肾脏功能逐渐衰退，肾小球过滤功能下降，易导致心力衰竭、酸碱平衡调、电解质紊乱等情况发生，严重时可危及生命安全[5-7]。目前，临床治疗该疾病多采用血液透析，可有效过滤机体有害物质，但长期治疗易导致患者头静脉遭到严重损坏，导致治疗效果下降。因此，有必要找到一种通畅时间长、并发症少的血管通路技术，可有效改善维持性血液透析患者病痛，具有重要意义。

静脉是腕部及前臂自体动静脉内瘘流出的一部分，在解剖学方面，头静脉弓与深静脉成垂直关系，位置较深，不同于一般浅静脉，周围组织对其压迫过多，本身静脉瓣较其他浅静脉多，再加上自体内瘘手术提供的是高血流量以及血流剪切力的形成导致该部位显著狭窄。因此，自体动静脉手术前需严格评估肱动脉血流量及患者血压、心脏功能等因素，术中控制吻合口大小，术后定期随访。既往临床对维持性血液透析患者多采用BBAVF 治疗，可有效延长血管通畅时间，提升血流量，虽具有一定疗效，但部分患者效果不尽如人意，易引发内瘘高流量、加大心排量及内瘘瘤样扩张等严重并发症，影响后续透析治疗效果，不利于临床广泛使用[8-10]。本研究结果显示，观察组内瘘血管血流动力学指标、瘤样扩张最大直径、吻合口大小及头静脉弓狭窄程度均优于对照组（P＜0.05），提示慢性肾病行血液透析患者采用BCAVF 治疗效果确切。分析原因在于，BCAVF 术中在游离近心端头静脉时，会将近心端的肱动脉提前游离，而对内瘘进行缩窄时，将各分支静脉血流阻断，该方式有效降低了吻合口的游离难度，避免了在游离过程中出现大出血情况，进而提升手术效率；同时，该术式吻合口切口设置在后方1～2 cm处，并采用导尿管对血管尺寸进行标定，可有效提升吻合口匹配度，减小后期血管出现瘤样扩张情况[11-13]。BCAVF后期当患者肱静脉出现栓塞受损时，头静脉将会代偿性扩张，促进静脉口径增大，有效提升血流效率。此外，BCAVF 术中严格控制吻合口大小，可降低血流量，有效减少对头静脉弓血流动力学影响，提高患者内瘘使用时间，延长患者生存率，促进恢复[14-15]。

综上所述，慢性肾病患者行血液透析采用BCAVF效果显著，术中严格掌握手术技巧，术后随访，优先选择多留出通道的术式，对患者头静脉弓狭窄程度具有良好的改善作用。