改良疼痛管理模式在结直肠癌患者术后疼痛管理中的应用

贾雪丽，刘赞，胡永艳

驻马店市中心医院麻醉科，河南 驻马店 463000

疼痛是恶性肿瘤患者生活质量的重要影响因素[1-2]。恶性肿瘤会直接或间接造成患者疼痛，抗肿瘤治疗亦会给患者带来疼痛，因此，癌性疼痛对患者的生理、心理和社会等方面均会造成消极的影响[3]。不断完善、健全疼痛管理模式有助于缓解恶性肿瘤患者的疼痛感，减少并发症的发生，改善预后。目前，传统的以护士为基础、以麻醉医师为督导的急性疼痛服务模式（nurse-based，anesthesiologist-supervised acute pain service，NBAS-APS）广泛应用于临床，对临床上控制患者疼痛起着不容忽视的作用。但是，NBAS-APS在临床实际应用中仍存在一些困难[4]，如病区疼痛护士与麻醉科医师之间的工作缺乏高效协调性，病区疼痛护士在执行部分用药医嘱方面以及对一些药物不良反应发生情况无法独自处理，仍需依赖于专科医师的指导[5-6]。黎伟豪等[7]发现疼痛管理能够有效缓解直肠癌根治术围手术期患者的疼痛感，加速其康复进程。目前，关于急性疼痛模式在结肠癌患者癌性疼痛中应用效果的研究报道较少见。本研究分析了以疼痛护士为基础、以麻醉医师和临床专科医师联合指导监督的改良后急性疼痛管理模式（nursebased，anesthesiologistand specialist-supervised acute pain service，NBASS-APS）对结肠癌患者疼痛的干预效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年6月至2019年6月驻马店市中心医院收治的106例结直肠癌患者。纳入标准：①经病理学检查确诊为结直肠癌；②存在结直肠癌癌性疼痛；③年龄大于18周岁。排除标准：①有慢性疼痛病史和镇痛药物长期服用史；②存在精神类疾病或智力障碍；③临床资料不全。采用随机数字表法将106例结直肠癌患者随机分为干预组和对照组，每组53例。干预组中，男32例，女21例；平均年龄为（57.06±8.75）岁；受教育程度：高中及以下38例，大专及以上15例；肿瘤分期（参照结直肠癌Dukes分期标准）：A～B期33例，C～D期20例。对照组中，男34例，女19例；平均年龄为（56.83±8.42）岁；受教育程度：高中及以下37例，大专及以上16例；肿瘤分期：A～B期35例，C～D期18例。两组患者的性别、年龄和受教育程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组采用传统的NBAS-APS模式。当患者出现明显疼痛时，病区疼痛护士向医师汇报，然后医师根据患者的个人情况予以镇痛药物缓解疼痛。

干预组采用改良的NBASS-APS模式。具体方法如下：①疼痛管理小组的成立。成立包括病区疼痛护士、麻醉医师以及病区专科医师在内的疼痛管理小组，组长由疼痛科或肿瘤科临床经验丰富的护士担任，负责制订患者的疼痛管理策略。选取病区内6名护士作为专门的疼痛护士，并进行疼痛管理相关知识的培训。培训内容包括对疼痛的认知和评估、非药物镇痛方法与药物镇痛方法，以及常见的镇痛药物不良反应的观察和处理。护士学习使用10分制的视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）[8]评估患者的疼痛强度：1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②疼痛管理的实施。干预组在传统急性疼痛管理模式NBAS-APS的基础上，采用改良后的NBASS-APS进行干预[9]。由疼痛护士对患者及其家属进行培训，培训内容包括癌性疼痛的定义、分类以及评估原则、评估工具和评估方法。疼痛护士与专科医师共同采用VAS评估患者的疼痛程度。当患者的VAS值显示为轻度疼痛时，结合患者的临床指标，在专科医师的的监督、指导下，病区疼痛护士对患者进行非药物镇痛和心理安抚；当患者的VAS值显示为中度疼痛时，由疼痛护士汇报至专科医师，专科医师结合患者的临床数据给予适当的口服药物镇痛；当患者的VAS值显示为重度疼痛时，由组内麻醉科医师或在麻醉科医师的指导下由专科医师采用静脉注射或肌内注射止痛药物，进行疼痛管理。麻醉科医师指导病区专科医师处理出现中重度疼痛的患者，每日查房一次，及时了解病情进展，必要时针对患者的病情及时调整疼痛管理方案。

1.3 观察指标

①比较两组患者干预后的疼痛程度。结直肠癌切除术术后72 h内，每隔4 h于病房内进行一次疼痛评估，对患者VAS评分均值、VAS最大值均值、VAS评分大于3分的持续时间、VAS评分最大值的持续时间进行计算。VAS评分标准：0分，无疼痛；1～3分，轻度疼痛，患者可以承受，不影响睡眠；大于3分，中重度疼痛，严重影响睡眠和精神状态。②比较两组患者的住院时间、住院费用和并发症（院内贫血、结肠内瘘、急性肠梗阻）的发生率。采用一致的评估标准指导患者完成问卷。③于出院前1天参照休斯顿疼痛情况调查表（Houston pain outcome instrument，HPOI）[10]对患者的疼痛控制满意度进行评估。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况的比较

干预后，干预组患者的VAS评分均值、VAS最大值均值均低于对照组患者，VAS值大于3分的持续时间和VAS最大值的持续时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.2 住院时间、住院费用和并发症发生情况的比较

干预后，干预组患者的住院时间短于对照组患者，住院费用和并发症的发生率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.3 疼痛控制满意度的比较

干预后，干预组患者对生活帮助、操作技术和服务态度的满意度及总体满意度均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表2 两组患者住院时间、住院费用和并发症发生情况的比较

表3 两组患者疼痛控制满意度的比较

3 讨论

癌痛被称为“第五生命体征”。国外相关研究报道显示，绝大部分恶性肿瘤患者每个月会有一次癌痛发作，对其生活质量造成极大的消极影响[11-12]。目前，NBAS-APS广泛应用于临床，但仍存在不足。首先，该模式的建立是以病区疼痛护士为基础，麻醉医师给予指导和监督，以开展疼痛管理工作，但是，在中国麻醉科医师严重缺乏的现状下，疼痛管理工作举步维艰[13]。此外，病区护士实行用药医嘱以及在处理药物不良反应时仍需依赖于专科医师指导，二者的工作协调性缺乏[14]。针对传统急性疼痛服务模式中存在的困难，有学者提出通过建设和管理多学科疼痛团队进行改善[15]。NBASS-APS整合了护士、麻醉科医师和临床专科医师三方的学科资源，改善了传统NBAS-APS的不足，缓解了麻醉医师人力短缺的同时，提高了疼痛服务模式的工作效率。

本研究采用改良后的NBASS-APS，疼痛管理团队中加入临床专科医师，选取了专门的疼痛护士，并进行疼痛管理相关知识培训，学习采用VAS评估患者的疼痛程度以及非药物镇痛方法、常见镇痛药物不良反应的观察和处理，给予患者更加及时的、合适的镇痛措施，有助于减轻患者疼痛。本研究发现，与对照组相比，干预组患者的VAS评分均值、VAS最大值均值均较低，VAS值大于3分的持续时间和VAS最大值的持续时间均较短，提示NBASS-APS能够有效减轻结肠癌患者的癌性疼痛。癌痛分为肿瘤直接或间接引起的疼痛以及肿瘤治疗引起的疼痛，其会对患者的躯体、心理、社会和精神均会产生巨大的消极影响，严重影响患者的生存质量[16]。阻塞是引起癌痛的主要原因之一，肿瘤占位使管腔痉挛，淋巴液血液回流不畅，继发贫血，增高痛阀[17]；结肠内瘘和急性肠梗阻在发作和治疗过程中均会给患者带来痛苦[18-19]。癌性疼痛若未得到及时、有效的疼痛管理，会使患者的痛苦增加，住院时间延长，预后变差，给患者及其家庭带来更大的经济负担。在应用改良后的NBASS-APS的干预组中，护士对患者的心理情绪给予了更多的关注，对患者病情变化掌控的实效性更强；通过VAS评分，医护人员更加积极主动地对患者的疼痛程度进行评估，并给予及时的针对性镇痛治疗；同时加深患者对癌痛的认识，提高患者的心理预期，有助于患者配合治疗，减少消极情绪的影响，有助于稳定病情发展，减少术后住院时长和住院费用。另外，疼痛会刺激患者机体产生应激反应，患者出现心率过快、血糖升高、血压升高等反应，不利于术后机体的恢复。本研究中，干预组通过NBASS-APS有效减轻了患者的术后疼痛感，缓解了患者的应激反应，从而降低了并发症的发生率。患者较高的满意度能有效说明医疗工作的质量高。有研究发现，对住院患者的满意度调查能够推动医疗工作的不断改进[20]。传统的NBAS-APS中，医护人员更关注患者的生理、病理变化，忽视了患者因病痛产生的心理情绪对生理、病理的反向调节，未注重对患者的人文关怀，常常在患者无法忍受疼痛时主动提出要求，医护人员方才采取镇痛手段[21-22]。改良的NBASS-APS对患者的疼痛和并发症给予主动干预，能够有效提高肿瘤患者的疼痛管理效果，让患者在诊疗过程中获得更好的身心体验，提高患者满意度。NBASSAPS充分体现了医疗过程中的人文关怀，优化了医护人员的工作质量。

综上所述，NBASS-APS取得了优于传统急性疼痛模式的镇痛效果，提高了对结肠癌患者疼痛的管理水平，有助于稳定病情，使患者在诊疗过程中获得了更好的身心体验，提高了患者对医护工作的满意度，弥补了传统急性疼痛管理模式的不足，值得临床推广应用。期待今后进行多中心、大样本的研究，将该模式应用于其他疾病，并制订更加科学的疼痛管理流程，从而为NBASS-APS的推广和应用提供更多的临床依据，减轻患者的痛苦。