环乳晕切口手术在乳腺癌患者中的应用效果

张红涛，张旋，高强

濮阳市油田总医院普外科，河南 濮阳 457000

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤，乳腺癌根治手术是目前临床首选的治疗术式，多数患者根治性手术术后5年的生存率较高[1]。传统乳腺表面切口术是在最接近肿块的部位做切口，术后往往胸部瘢痕组织增生影响美观，损害女性特有的第二性征和曲线美。随着乳腺癌患者对美观的要求越来越高[2]，国外有研究报道采用环乳晕切口进行保乳手术治疗，利用乳晕区色素沉着可以掩饰手术瘢痕[3]。

近年来，国内采用环乳晕切口进行保乳手术治疗的研究越来越多，相关研究也证实，环乳晕切口手术治疗乳腺癌在改善外观方面确实有一定的优势[4]。但有学者认为，环乳晕切口手术增加了手术难度、影响了根治性切除效果、增加了复发风险。研究显示，环乳晕切口手术可获得与肿块表面切口手术相仿的根治效果[5]。为研究环乳晕切口手术治疗乳腺癌的优缺点，本研究探讨环乳晕切口手术治疗乳腺癌的手术效果及对患者术后生存质量的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月至2016年12月在濮阳市油田总医院拟采取保乳手术治疗的140例乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：均符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》[6]中关于乳腺癌的诊断标准；患者手术前经乳腺钼靶、超声等检查确诊，并经病理学检查证实为乳腺癌，临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；同意接受保乳手术治疗。排除标准：转移性乳腺癌或已存在远处脏器或器官转移；病灶直径＞3.0 cm；瘢痕体质患者；合并凝血系统疾病或其他手术禁忌证。采用随机数字表将140例乳腺癌患者（均为女性）分为环切口组和对照组，每组70例，环切口组患者接受环乳晕切口手术治疗，对照组患者接受肿块表面切口手术治疗。环切口组患者年龄32～56岁，平均（43.7±5.1）岁；病灶直径（2.04±0.61）cm；临床分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期37例；肿瘤位置：外上象限32例，外下象限14例，内上象限14例，内下象限10例。对照组患者年龄29～55岁，平均（42.4±7.0）岁；病灶直径（2.11±0.48）cm；临床分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期41例；肿瘤位置：外上象限28例，外下象限18例，内上象限16例，内下象限8例。两组患者年龄、病灶直径和临床分期等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

环切口组患者采用环乳晕切口手术治疗，消毒局部皮肤，以乳头为中心，在乳晕和周围皮肤交界处做360°环乳晕切口，切开皮肤和皮下组织，环形分离皮下组织2～3 cm。沿肿块方向于其上方游离皮肤与脂肪间隙，分离肿块远端、上下边缘1 cm以上，完整切除肿块及后间隙的胸大肌筋膜，切除组织标记后送快速病理检查。根据快速病理检查结果决定是否行腋窝淋巴结清扫。需清扫腋窝淋巴结的患者于腋窝锁骨下区域行全腋窝淋巴结清扫，充分牵开胸大肌、胸小肌，显露锁骨下区域，清扫腋窝淋巴结。皮瓣游离完成后从胸骨旁自内向外剥离乳腺组织、胸大肌筋膜，至胸大肌外侧边缘后将游离的乳腺翻至切口外侧以显露腋窝和胸大、小肌间隙。术侧上肢置于内收屈曲位，清扫胸大、小肌间脂肪淋巴组织。保留胸肌神经、胸长神经、胸背神经、肋间臂神经和肩胛下血管。电凝止血残腔，皮下采用可吸收缝线间断缝合，皮肤采用皮内缝合，绷带包扎乳晕切口及残腔体表投影区。对照组采用肿块表面切口手术治疗，取距离肿块最近的切口，其余操作与环乳晕切口手术相同。

1.3 观察指标和评估标准

①比较两组患者的手术相关指标，包括手术时间、腋窝拔管时间、腋窝引流时间。②手术前和术后6个月，采用简明健康状态调查表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）患者的生存质量，包括生理功能、社会功能、生理职能、躯体疼痛、精神健康、情感职能、活力、总体健康8个维度，每个维度总分100分，评分越高表示患者的生存质量越高。③术后对两组患者进行为期36个月的随访，随访方式为电话及患者到门诊接受随诊检查，随访截止时间为2019年12月，比较两组患者的复发情况，主要包括局部复发率、腋窝淋巴结复发率、远处转移率。④比较两组患者并发症发生情况，包括乳晕感觉异常、乳头溢液、乳头区感染和皮下血肿。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

环切口组患者的腋窝拔管时间、腋窝引流时间均短于对照组患者，手术时间长于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

组别环切口组（n=70）对照组（n=70）t值P值138.8±18.4 127.0±20.1 3.623 0.000 5.9±1.0 7.3±1.4 6.808 0.000 123.9±30.1 208.1±51.7 11.776 0.000手术时间（min）腋窝拔管时间（d）腋窝引流时间（min）

2.2 生活质量的比较

术前，两组患者SF-36量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，两组患者的生理功能、社会功能、生理职能、精神健康、活力、情感职能和总体健康评分均高于本组术前，且环切口组患者生理功能、社会功能、生理职能、精神健康、情感职能和总体健康评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.3 复发情况的比较

术后随访36个月，环切口组失访2例，对照组失访4例，两组患者局部复发率、腋窝淋巴结复发率、远处转移率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

2.4 并发症发生情况的比较

环切口组患者的并发症总发生率为17.14%（12/70），低于对照组患者的31.43%（22/70），差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表2 两组患者手术前后SF-36量表评分比较

表3 两组患者的复发情况[ n（%）]

表4 两组患者的并发症发生情况[ n（%）]

3 讨论

近年来，随着国民自我保健意识的增强及超声、钼靶、磁共振成像等影像学技术的发展，乳腺癌的早期诊断率不对提高，有利于患者早期接受积极的手术治疗，有助于延长患者的生存时间，改善生命质量[7]。传统根治性乳房切除术由于创伤大、并发症多、对美观影响大等缺点在临床的应用逐步减少，保乳手术是目前早期乳腺癌治疗的常规方法[8]。保乳手术的手术切口常采用经肿块表面切口，可获得最短的手术路径，但该方法术后切口局部可出现瘢痕组织增生，皮肤颜色差异明显而影响美观，患者的满意度较差[9]。

环乳晕切口手术是近年来新兴的一种术式，环乳晕切口手术术后瘢痕组织大部分被乳晕区的色素沉着遮盖，对美观的影响较小[10]。国内女性的乳房体积相对较小，采用单环乳晕切口即可完成切除乳房各个象限的肿块[11]。研究显示，环乳晕切口手术可以获得与经肿块表面切口手术相似的治疗效果，且切口美观，建议临床推广[12]。也有研究认为，环乳晕切口延长了肿瘤在体内移行的距离，可能会增加恶性肿瘤种植、转移的风险，增加术后乳头乳晕复合体感觉异常的风险，对该术式持有保留态度[13]。为探讨环乳晕切口手术与经肿块表面切口手术治疗乳腺癌的效果，本研究对两组患者术后随访36个月，结果发现，采用环乳晕切口手术者与采用经肿块表面切口手术者局部复发率、腋窝淋巴结复发率、远处转移率无明显差异。表明环乳晕切口手术可以获得与经肿块表面切口手术相似的根治性治疗效果。这是由于随着手术技术的提高，环形切口进行手术的暴露面积大，可在直视下扩大切除肿块。此外，术中快速病理检查可指导切缘范围，保证切缘阴性，因此，可获得理想的根治性治疗效果，有效预防术后复发与转移[14]。

手术创伤的大小是评价手术优劣的重要因素，微创手术患者术后恢复的更快、更好[15]。本研究采用环乳晕切口手术患者的腋窝拔管时间、腋窝引流时间均短于对照组患者，手术时间长于对照组患者。表明环乳晕切口手术治疗乳腺癌的手术难度较大，但创伤更小，术后患者可更快地拔除腋窝引流，这是由于环乳晕切口手术对淋巴结的处理更精细，因此，耗时更长、损伤更小。

随访发现，术后6个月，环乳晕切口手术患者的生理功能、社会功能、生理职能、精神健康、情感职能和总体健康评分均高于采用经肿块表面切口手术者。表明环乳晕切口手术治疗乳腺癌对患者的生存质量改善更好。这可能与环乳晕切口手术后乳房局部更美观、术后恢复更快有关。采用环乳晕切口手术者乳晕感觉、乳头溢液、乳头区感染、血肿情况等并发症风险较低。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，手术治疗除要求达到根治性效果外，还应尽量保持切口美观。经肿块表面切口保乳手术的根治性效果已得到临床公认，但其术后瘢痕组织增生、皮肤颜色异常等问题影响美观，患者的接受度较低。环乳晕切口手术在美观方面已得到了临床公认，但其对乳腺肿瘤的根治效果尚存在一定的争议，尤其是外上象限肿物采用乳晕切口时，腋窝需要进行前哨淋巴结活检，是否会对手术操作产生不利的影响也存在争议。本研究通过随访观察术后复发、转移情况，结果发现，环乳晕切口手术可以获得与经肿块表面切口手术相似的根治性治疗效果，并在改善患者生存质量方面具有优势，可为临床提供一定的参考。采用环乳晕切口手术治疗者术中进行腋窝前哨淋巴结活检并未对手术操作产生不利的影响。

综上所述，环乳晕切口手术治疗乳腺癌效果显著，且手术创伤较小、术后患者的生存质量更好。