单一术者经脐单孔腹腔镜肾上腺切除术学习曲线分析

何垚澍，苏学林，王心怡，朱清毅

(南京中医药大学附属医院泌尿外科，江苏南京 210029)

腹腔镜肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy，LA)是现今肾上腺肿瘤外科治疗的首选方法[1]，但随着诊疗设备的更新和泌尿外科医生手术技巧的提高，单孔腹腔镜技术(Laparoendoscopic single-site surgery，LESS)也开始应用到肾上腺手术之中。与LA相比，LESS具有手术创伤更小、切口更隐蔽、对肌肉组织破坏少等优势。本研究回顾性分析南京中医药大学附属医院2015年3月至 2019年12月由同一手术医师连续完成的87例经脐单孔腹腔镜肾上腺切除术(laparoendoscopic single-site adrenalectomy，LESS-A)的临床资料，探讨该技术的安全性，并绘制学习曲线，为临床技能操作初期提供学习资料。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者的一般资料本研究共87例患者手术：男性41例，女性46例；年龄23～79岁，平均(54.84±12.14)岁；左侧38例，右侧49例；肿瘤长径1.0～6.5 cm，平均(3.38±1.55 )cm。按手术时间先后顺序分组，分为4组(第一阶段组第1～21例，第二阶段组第22～42例，第三阶段组第43～63例，第四阶段组第64～87例)，各组患者年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、肿瘤直径等比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。所有患者一般状况良好，排除手术禁忌，并签署手术知情同意书。手术医师为具有熟练腹腔镜操作经验的泌尿外科医师，经过相关的单孔腹腔镜技术专项培训，并通过体外模拟培训、动物实验操作等练习，实施过单孔腹腔镜手术。

表1 不同阶段组手术患者术前基本情况比较

1.2 手术方法

1.2.1术前准备 术前完善相关实验室检查，明确肾上腺肿瘤的部位和大小，纠正水、电解质平衡，控制血压等。术前3 d开始行脐部清洁护理，术前1 d开始流质饮食，并冲服复方聚乙二醇电解质散排空肠道，术前留置胃肠减压管及导尿管。

1.2.2手术方法 患者取健侧45°卧位，取脐部上方正中边缘2～3 cm弧形切口，逐层打开，置入单孔多通道单孔穿刺器，于进气孔持续冲入CO2气体，建立气腹。使用超声刀沿Toldt线打开侧腹膜，将结肠从Gerota筋膜向前内侧推开，完全暴露Gerota筋膜。肾上极切开Gerota筋膜及肾周脂肪囊，根据解剖定位寻及肾上腺，将其提起，用超声刀分离肾上腺上极及前后侧，取出标本，降低气腹压力，检查有无活动性出血，必要时放置引流管并固定于脐部，最后逐层缝合切口。

在暴露困难时酌情使用腔内撑开暴露器(图1)，具体操作方法：用血管钳夹住撑开暴露器的一端，通过多通道单孔穿刺器的12 mm通道置入腹腔，放至手术区域，一端夹住无血管区域的筋膜，另一端钳夹于对侧组织，使腔内撑开暴露器弯曲成弓形，利用张力抬起阻挡视野的肝脏等器官，暴露术野[2]。

A:腔内撑开暴露器;B:腔内撑开暴露器由镊子固定，并通过单孔通道置入;C:术中置入腔内撑开暴露器;D:在腔内撑开暴露器的协助下处理肾上腺。

1.3 观察指标分别统计不同阶段同一术者进行经脐单孔腹腔镜肾上腺切除术的手术时间、术中出血量、平均腹腔引流管留置时间及患者术后住院时间等资料。

2 结 果

87例手术均顺利完成，平均手术时间为(109.94±33.10)min，其中左侧38例平均手术时间为(105.79±23.35)min，右侧49例平均手术时间为(113.16±38.97)min；平均术中出血为(21.09±11.92)mL，平均腹腔引流管留置时间(3.74±2.16)d，术后平均住院时间(6.63±2.86)d。无1例患者术中输血。所有患者均未转开放。所有患者术中均未另加穿刺器协助暴露。术后患者未出现肾上腺危象(仅在第一阶段组中存在2例患者出现代偿反应，保守治疗后治愈)。病理检查结果肾上腺皮质腺瘤53例，肾上腺组织结节样增生14例，肾上腺髓样脂肪瘤12例，嗜铬细胞瘤4例，肾上腺节细胞神经瘤2例，肾上腺血管瘤1例，肾上腺皮质腺癌1例。

87例患者围手术期资料见表2。

2.1 手术时间比较随着手术例数的增加，手术时间呈现减少趋势(图2A)。第一阶段组明显长于其他3个阶段组(P<0.05)，且第二阶段组也明显长于第四阶段组(P<0.05)，但第二、三阶段组(P=0.418)以及第三、四阶段组(P=0.315)两两之间比较差异无统计学意义。考虑约在40～45例手术时，手术时间相对稳定，而在50例手术左右熟练度进一步提高，平均手术时间进一步减少。

2.2 术中出血量比较出血量在第一、二阶段组间(P=0.261)以及第三、四阶段组间(P=0.369)的差异无统计学意义，但随着手术经验的积累，其减少趋势明显(图2B)。第三、四阶段组与第一、第二个两个阶段组分别相比，出血量的差异均有统计学意义(P<0.05)

2.3 引流管留置时间比较随手术例数的增加呈逐渐减少(图2C)。在第二、三阶段组间(P=0.557)及第三、四阶段组间(P=0.769)的差异无统计学意义，但其他的不同阶段组的两两分别相比的差异均有统计学意义(P均<0.05)

2.4 术后住院天数比较随着术者经验的增加，手术患者的术后住院天数也呈现出一定程度的逐渐缩短趋势(图2D)，第一阶段组和其他各阶段组术后患者住院天数的差异较为明显(P<0.05)；第二阶段与第四阶段组的差异也有统计学意义(0.043)；但第二、三阶段组(P=0.917)以及第三、四阶段组(P=0.415)两两之间比较差异无统计学意义。

表2 同一术者不同阶段所行LESS-A手术围手术期资料比较

A:手术时间;B:出血量;C:留置引流管时间;D:术后住院天数。

3 讨 论

LESS-A一般分为经脐入路和后腹腔入路两种，经脐入路因利用自然疤痕更具美容效果[3]，但因为对手术区域的暴露困难，普及仍受限制，如何获得良好的手术区域视野是发展并推行LESS-A的关键。本中心LESS团队探索总结了一些可在手术过程中有效帮助手术视野暴露的经验，能一定程度地缩短学习曲线：①术前胃肠道准备及胃肠减压管置入可使肠道内容物排净，减少手术过程中因胃肠道胀气对术区显露的影响，此点在上尿路手术中尤为重要；② 选择45°健侧卧位可使肠管因重力作用下移以减少对手术区域的干扰；③对于既往有腹部手术史患者行腹腔粘连松解能有效避免重要脏器损伤；④使用预弯和可弯、软质的器械等，有助于提升手术区域的暴露效果，并改善术者在腔内深度感觉，增加手术操作的便利性[2，4]。

学习曲线主要描述指标包括以下几项：①操作时间；②中转剖腹手术率；③手术出血量；④术中及术后并发症；⑤术后住院时间等[5]。李鹏等[6]对山东大学附属省立医院泌尿微创中心2012年1月至2014年11月同一组临床医师完成的135例腹腔镜肾上腺手术患者总结发现，经过50～60例方可缩短手术时间，达到相对稳定。UITERT等[7]以手术时间、出血量及住院时间等为参数，认为后腹腔镜肾上腺手术的学习曲线约为40例。日本庆应大学医学院泌尿系研究认为，对于一位有LA经验的术者来说，最初的12例LESS-A会明显感到困难，而其学习曲线稳定在30例(其中在处理右侧肾上腺时使用辅助通道)[8-9]。

就本篇收集的87例数据而言，随着手术例数的增多，平均手术时间、术中出血、引流管留置时间、术后住院天数均呈现下降趋势。其中平均手术时间、引流管留置时间和术后住院天数在第一、二阶段组之间的差异，均较第二阶段组和第三阶段组、第三阶段组和第四阶段组之间更为明显。而术中出血在第二阶段组和第三阶段组之间统计学差异最明显，并且自第50例开始，因术中损伤明显减少，术后可能出现不留置引流管的情况。可见随着术者经验的增加，术中操作更加精细化，损伤更少。与既往文献中普通腹腔镜、后腹腔镜和使用辅助通道的手术方式相比，单纯经脐LESS-A的学习曲线相对陡峭，达到熟练需要的手术例数有所增加，这与前文提到的术式难点密切相关。

扎实的LA基础、视频录像的反复学习和默契的团队配合都能对LESS-A的关键步骤的突破提供帮助[5]。另外，文献表明使用机器人系统有助于缩短与手术相关的学习曲线[10]。2017年，国内第二军医大学长征医院王林辉教授[11]首次报道进行机器人辅助下单孔腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，并表明单孔多通道机器人辅助腹腔镜肾上腺肿瘤切除术安全可行，值得临床推广和应用。

本研究尚存在一些不足：①由于是回顾性研究，资料收集中无法精确分析手术各步骤的耗时，如经脐入路寻找肾上腺时间、切除肿瘤时间等，从而未能更进一步深入分析；②LESS-A术中出血量少，出血量通常靠术者主观评估，作为反应术者掌握此项技术的指标显得不够客观；③术后住院天数可能受手术操作之外的因素影响较大，考虑记录术后下床活动所需天数更具有实际意义，也与快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念更契合。研究者需要在未来做更多的工作以取得更加具体详实的数据。

综上所述，LESS-A是微创、安全、有效的手术方案。该项技术的学习曲线相对于LA稍有延长，大约在40～45例手术经验积累之后，手术时间缩短，基本掌握该方法，在达到50例后手术熟练和稳定程度再度提高，解决术中暴露问题等难点有助于加快学习、熟练速度。