肾上腺皮质无功能占位合并高血压患者术后血压改善情况及影响因素

王旭东，杨培谦，吉正国，纪世琪，韩志兴，李旭瑜，刘庆军

(1.首都医科大学附属北京地坛医院泌尿外科，北京 100015；2.首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京 100050)

肾上腺是人体重要的内分泌器官，其占位性病变在临床上很常见。根据其内分泌状态可分为功能性和无功能性肾上腺肿瘤。国外文献报道成人肾上腺意外腺瘤的检出率约为10%，其中无功能腺瘤占70%～80%，嗜铬细胞瘤占1.1%～11.0%，原发性醛固酮增多症约占1%～2%[1]，由此可见，无功能腺瘤是其占位性疾病的主要类型。

高血压病是目前威胁人类健康的主要慢性疾病之一，许多研究证实肾上腺疾病与高血压密切相关。既往研究表明，大部分功能性肾上腺肿瘤所致的高血压在经过充分的术前准备后行手术治疗可使高血压得到改善。而对于无功能性肾上腺占位合并高血压的患者，有研究认为手术治疗同样可使部分患者高血压病情得到改善，但仍存在争议。故本研究对北京友谊医院和北京地坛医院2017至2019年诊治的85例肾上腺皮质无功能占位合并高血压患者的临床资料进行了回顾性研究，分析其术后血压变化情况，并进一步探讨术后血压改善的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究资料以北京友谊医院和北京地坛医院泌尿外科2017至2019年诊治的肾上腺皮质无功能占位合并高血压患者85例作为研究对象。均完善实验室相关检查(血钾、24 h尿钾、卧/立位肾素-醛固酮试验、血浆肾素活性、醛固酮/肾素比值、血浆和24 h尿儿茶酚胺、皮质醇节律等)，计算机断层扫描(computerized tomography，CT)或磁共振(megnetic rresonance，MR)检查。

1.1.1纳入标准 ①高血压诊断明确者；②影像学检查(CT或MR)发现单侧肾上腺占位者；③实验室检查提示肾上腺占位无内分泌功能者；④心、肺功能无严重障碍者；⑤无严重出血倾向及凝血功能障碍者；⑥术后病理为肾上腺皮质腺瘤或增生。

1.1.2排除标准 ①影像学检查(CT或MR)发现双侧肾上腺占位者；②实验室检查考虑为醛固酮增多症、库欣综合征及嗜铬细胞瘤等原因所致的高血压者；③合并有其他继发性高血压因素者，如肾动脉狭窄，主动脉狭窄、甲状腺功能紊乱、严重肾功能不全等；④存在引起肾上腺增生病因者，如垂体病变、先天性肾上腺增生等；⑤心、肺功能严重障碍者；⑥合并有严重出血倾向及凝血功能障碍者；⑦术后病理为除肾上腺皮质腺瘤或增生外的其他病理类型。

1.1.3研究方法 患者排除手术禁忌证后行腹腔镜手术治疗，为保存患侧肾上腺功能，在完整切除病灶的基础上尽可能地保留正常肾上腺组织，优先选择肾上腺部分切除术；若术中出现粘连严重、肾上腺创面渗血、剩余肾上腺组织血供破坏等情况，则选择行肾上腺切除术。术后随访，根据术后3个月的血压情况评估治疗效果，并将患者分为高血压治疗有效组(57例)和无效组(28例)，比较两组患者的临床资料，探讨肾上腺皮质无功能占位合并高血压患者术后血压改善情况的影响因素。

1.2 高血压改善情况的评估方法高血压：依据《中国高血压防治指南2010》[2]，将未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)和(或)舒张压>90 mmHg定义为高血压。高血压分级的具体标准如下，1级高血压：收缩压140～159 mmHg和(或)舒张压90～99 mmHg；2级高血压：收缩压160～179 mmHg和(或舒张)压100～109 mmHg；3级高血压：收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg。术后高血压改善情况的评估标准见表1，其中术后随访时血压较术前降级可判定为有效。

表1 高血压改善情况评估标准

1.3 患者自测血压的基本方法①测血压前至少休息5 min，在测量前30 min内禁止吸烟或饮咖啡，并排空膀胱，不宜受冷；②全身放松，保持平稳自然呼吸，如情绪紧张应等情绪稳定后再进行测量；③被测量者取坐位，最好坐靠背椅，双脚平放于地面；④测量时尽可能裸露上臂，上臂及血压计与心脏处在同一水平；⑤将臂带套在左臂上，捆扎松紧适度，臂带的下缘应高于肘部1～2 cm；⑥测量时不要说话或晃动身体；⑦测量结束后，应立即记录下来。连续测量3 d取平均值。

2 结 果

2.1 患者一般情况2017至2018年期间，北京友谊医院和北京地坛医院泌尿外科共诊治肾上腺皮质无功能占位合并高血压患者85例：年龄48～78岁，平均(58.4±8.5)岁；男性39例(45.9%)，女性46例(54.1%)；病变位于左侧46例(54.1%)，右侧39例(45.9%)。肿瘤直径1.2～11.0 cm，平均(2.7±1.2)cm。术前高血压Ⅰ级18例(21.2%)，Ⅱ级30例(35.3%)，Ⅲ级37例(43.5%)；高血压病程平均5.8(1～20)年。手术行肾上腺部分切除术75例(88.2%)，肾上腺切除术10例(11.8%)。术后病理皮质腺瘤44例(51.8%)，皮质增生41例(48.2%)。

2.2 术后3个月的血压情况46例患者血压较前改善，11例患者血压恢复正常(未服药情况下)，28例患者血压与术前无明显变化。手术对于肾上腺皮质无功能占位合并高血压患者血压控制的有效率为67.1%。

2.3 单因素分析根据术后3个月血压的改善情况将患者分为无效组和有效组，对患者的临床特征与高血压治疗的效果进行相关因素分析(表2)。

表2 术后高血压改善的单因素分析结果 [例(%)]

表2显示，年龄分层、体质指数(body mass index，BMI)、高血压病程及分级变量，无效组与有效组之间比较，差异具有统计学意义(P均<0.05)，而性别分布、病理类型、肿瘤大小、手术侧别、心率、夜尿增多、乏力、头痛心悸多汗相关症状、血钾水平、血浆醛固酮肾素活性比值(aldosterone to renin ratio，ARR)、血浆皮质醇水平和手术方式等14个变量，两组间比较，差异均无明显统计学意义(P均>0.05)。

2.4Logistic回归分析经单因素分析后，以术后疗效(无效、有效)为因变量，以年龄、BMI、高血压病程及分级为自变量进行Logistic回归分析，结果提示模型有统计学意义，上述变量是术后血压改善情况的独立影响因素(P<0.05，表3)。

表3 术后高血压改善的多因素分析结果

3 讨 论

肾上腺占位性病变在临床上十分常见，目前随着检验水平的提高和体格检查的普及，越来越多的肾上腺占位被发现。该病的患病率随着年龄增加而增加，其左右侧的发病率几乎一致，而双侧发病率约为10%[3]。研究显示约87.1%的肿瘤最大直径为1～4 cm，而在这一范围内皮质腺瘤最为常见[4]，根据其内分泌状态可分为功能性皮质腺瘤和无功能性皮质腺瘤[5]。CAWOOD等[6]检索了1980—2008年肾上腺意外瘤的相关文献，回顾分析发现无功能皮质腺瘤占88.1%。其可以保持长期无或极低的内分泌学功能状态，也可转化为内分泌功能活跃的腺瘤[7]。

高血压病是临床常见的慢性疾病，是患者心血管并发症和重要器官损伤的重要因素，严重影响患者的生活质量。其中5%～10%的高血压患者为继发性高血压，有效去除病因后，继发性高血压是有可能被治愈的[8]。而肾上腺疾病引起的高血压是继发性高血压的重要原因之一，近些年来越来越受到了重视，除了功能性肿瘤外，无功能腺瘤尽管无典型的内分泌功能异常的表现，但也可能合并高血压。刘楠等[9]回顾分析了116 例肾上腺意外瘤患者，合并高血压者85例(73.3%)，其中肾上腺无功能腺瘤合并高血压者31例(36.5%)。

对于功能性肾上腺肿瘤，通过切除或部分切除患侧肾上腺，可达到治疗高血压的效果。而对于肾上腺皮质无功能占位，高血压是不是外科手术的指征及手术治疗的效果还在探讨中，其治疗策略尚无统一定论[10]。尽管这些患者的手术疗效不及功能性肿瘤患者那般有效，但对高血压症状的改善较为明显，也应给予足够的重视。何龙等[11]随访78例无功能腺瘤合并高血压并接受手术治疗的患者，57例血压降至正常范围，且完全不用降压药物治疗；12例血压较前改善，减少了药物用量；仅有9例无明显改善，手术对于血压控制的有效率为88.5%。何溢发等[12]研究结果显示，手术治疗无功能腺瘤合并高血压患者，其术后血压控制的有效率为86.8%。还有研究表明，高血压病程小于5年的患者，单侧肾上腺切除术后血压可能得到更好的控制[13]。本研究肾上腺皮质无功能占位合并高血压患者共85例，评估术后3个月的血压情况，其中46例患者血压较前改善，11例患者血压恢复正常(未服药情况下)，28例患者血压与术前无明显变化，手术对血压控制的有效率为67.1%。原因可能是由于部分患者术后残余肾上腺组织的内分泌功能未达到代偿水平，体内激素水平降低，利于阻断醛固酮对靶器官的损害，造成血压较术前下降。有研究表明单侧肾上腺结节样增生行患侧肾上腺切除术后，97%的病例高血压可得到很好地控制或者痊愈，然而仍有一部分手术后血压正常的患者出现血压再次升高[14]。赵振华等[15]研究68例肾上腺增生患者，手术后6个月内血压恢复正常，不需服用降压药控制血压，其中25例(36.8%)6个月后血压再次升高且需要口服药物控制血压。本研究未检测患者术后的激素水平，且缺乏更长时间的随访，为本研究的不足之处，因此该假设仍需进一步扩大样本量，增加观察指标，延长随访时间去检验。

本研究经单因素及多因素分析后发现年龄、BMI、高血压病程及分级为此类患者术后高血压疗效的独立影响因素(P<0.05)。术后血压控制的效果随着患者的年龄、BMI指数、高血压病程及分级的增加而下降。首先，随着患者年龄的增长，其血压自我调节的功能逐渐下降，全身血管的功能呈衰退性改变，全身阻力小动脉结构改变、血管壁顺应性降低，以及血液黏稠度增加和血流速度减慢等，造成了血压持续性升高[16]。其次，交感神经活性增强、肾脏排钠排尿功能障碍、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、血管内皮细胞功能障碍、胰岛素抵抗和血管重塑等因素可使血压持续或反复升高[17-18]。再次，研究证实肥胖与高血压密切相关，患者BMI越高，高血压越难以控制[19-20]。肥胖者通过分泌更多的瘦素改变肾钠通道，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统，并与胰岛素及促炎因子相互作用，从而导致高血压的发生与持续[21]。肥胖者还存在细胞的跨膜转运功能障碍，Na+-K+-ATP酶活性降低，Na+-K+泵交换受到抑制，而促进Na+-Ca2+交换，造成Ca2+内流增加，引起血管收缩，血压上升[22]。最后，长期的高血压状态可引起全身小动脉不可逆转的损害，其损害的程度与高血压持续时间和分级相关，时间越长、分级越高，损害越重，术后血压控制的效果也就越差[15]。

总之，尽管肾上腺皮质无功能占位合并高血压患者是否手术治疗及手术的效果仍存在争议，有待更深入地研究，但随着腹腔镜手术的成熟开展，笔者发现，手术能够改善部分患者的血压水平，可能对高血压的治疗起到积极的作用。患者的年龄越大、BMI指数越高、高血压病程越长、分级越高，其术后高血压控制效果可能越差，更容易出现持续性高血压，本研究结果有助于肾上腺皮质无功能占位合并高血压患者手术治疗效果的评估和合理治疗方案的选择。