逆行置入D-J管治疗上尿路结石尿源性脓毒败血症的临床观察

文瀚东，颜昌智，潘铁军，2，王 涛，李 想

(1.中国人民解放军中部战区总医院泌尿外科，湖北武汉 430070；2.南方医科大学第一临床医学院，广东广州 510515)

尿源性脓毒败血症是泌尿外科较常见的严重危及患者生命的重症[1]，多源于上尿路结石引起的输尿管梗阻，可致肾功能不全，起病急、病情重、进展快，可很快就进入休克状态。积极治疗结石、解除梗阻的方法有很多，但许多脓毒败血症的患者难以耐受，甚至可能加重病情、危及生命，需要采用创伤小的方法解除梗阻、控制脓毒败血症，二期治疗结石可能更安全，因此一旦发生脓毒败血症，及时解除梗阻是治疗的关键，而不是积极的碎石或取石治疗[2]。解除梗阻的方法包括经皮肾穿刺造瘘引流和D-J管置入内引流。目前一般认为二者治疗效果无明显差异，但哪种方法更容易成功引流、解除梗阻，哪种方法更好，各家报道不一[3-6]。一般认为，尿源性脓毒血症患者病情重，可危及生命，解除梗阻的方法越简单、创伤越小则越理想。经皮肾穿刺造瘘引流可对肾血管造成破坏，可使细菌和(或)毒素直接入血，引流成功则已，如经皮肾穿刺造瘘引流失败，极有可能加重脓毒败血症，造成更加严重的后果；相对而言，内镜下逆行置入D-J管内引流是利用人体自然腔道，无疑是相对简单、创伤小的治疗方法，应该成为首选，但由于存在一定的失败率，或者置入后达不到引流解除梗阻的目的[7]，影响了临床使用。如何能在最低程度影响病情的条件下提高尿源性脓毒败血症患者置入D-J管内引流的成功率，值得探讨。2012年12月至2019年5月中国人民解放军中部战区总医院收治上尿路结石合并尿源性脓毒败血症患者106例，均首选内镜下置入D-J管的方法治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者106例，男性37例，女性69例，年龄平均(59.4±3.2)(24～73)岁。临床表现为急性反复发作的一侧肾绞痛伴寒战或高热，病程1～7 d，平均(2.4±0.5)d。入院后查血压70～100/40～60 mmHg，心率100～138次/min，部分患者伴有明显呼吸急促。血常规白细胞计数15×109～35×109/L，尿液分析白细胞+～+++，血降钙素源5.4～80.8 ng/mL，白介素6 500～6 140 pg/mL，其中69例血肌酐升高，126～358 μmol/L。泌尿系B超或泌尿系计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查均发现有输尿管结石，伴有不同程度肾积水和结石以上输尿管扩张，结石大小范围0.6 cm×0.5 cm～0.5 cm×1.7 cm，患侧肾周围有明显炎性渗出。

所有患者均行血尿培养、尿培养，尿培养阳性87例，其中有65例为大肠埃希菌、17例为肺炎克雷伯菌、5例为金黄色葡萄球菌；血培养阳性65例，63例为大肠埃希菌、2例为肺炎克雷伯菌。

1.2 治疗方法患者入院后均立即监测生命体征及尿量，充分补液(以晶体液为主，必要时可用胶体溶液)改善循环，选择广谱抗生素(首选碳青霉希类抗生素)静脉用药，配合糖皮质激素等抗休克、抗感染对症支持治疗。待患者休克体征基本纠正，即血压>90/60 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)、心率<100次/min、尿量>100 mL/h时可考虑在尿道局部浸润麻醉下利用内镜逆行置入D-J管引流肾脏尿液。最初用普通F21膀胱镜、导丝硬头来进行D-J管置入，判断置入成功的标志为镜下见有脓液或浑浊液从D-J管末端流出[3]。失败则将膀胱镜改为F8.0～F9.8输尿管硬镜，将输尿管镜当膀胱镜使用，输尿管镜不进入输尿管，导丝硬头D-J管置入失败改为导丝软头置入。后期均在输尿管硬镜下进行，并均直接用导丝软头行D-J管置入。摄腹部立位片了解D-J管是否通过梗阻部位、位置是否正常。

1.3 分析不同临床情境下的置管成功率比较导丝硬头与导丝软头、膀胱镜与输尿管镜下、病程<3 d与>3 d、肾积水<2 cm与>2 cm的患者置入D-J管的成功率。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0软件进行分析，计数资料采用频数和率表示，用χ2检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

98例患者逆行置入D-J管，成功通过结石梗阻部位，2例患者D-J管在结石下部轻微扭曲，置管过程中结石上移，术中见有浑浊液流出；6例置管中未见浑浊尿液流出，逆行置管引流失败，改为经皮肾穿刺造瘘引流成功，这6例患者均为病程>3 d和肾积水>2 cm者。

术后肾绞痛及尿源性脓毒败血症迅速控制，69例肾功能异常者64例恢复正常，5例好转，复查尿常规基本正常后出院，留置引流4～6周后行碎石治疗，其中输尿管硬镜治疗输尿管中下段结石37例，有24例使用结石封堵器，输尿管软镜治疗输尿管上段及肾盂结石6例。D-J管软头置入优于硬头，输尿管镜置入优于膀胱镜、病程<3 d置入优于>3 d，患者肾积水<2 cm置入优于>2 cm，差异有统计学意义(表1)。

表1 不同临床情境下双J管置入成功率比较

3 讨 论

D-J管内引流治疗上尿路结石梗阻引起的尿源性脓毒败血症，阻止疾病进展，迅速有效，得到了广大临床医生认可，也被各指南所推荐[8]。传统D-J管的置入需在内镜下盲置完成，输尿管的迂曲及结石严重嵌顿可能影响D-J管通过结石部位，达不到引流尿液、解除梗阻的目的，因此，提高D-J管置管的成功率是内引流治疗尿源性脓毒败血症的关键。国内有学者采用可视输尿管镜代替膀胱镜置管，并认为输尿管镜下D-J管置入术内引流风险相对小，且成功率高于经皮肾穿刺造瘘术[9]，但他们需在局部麻醉下将输尿管镜插入输尿管，见到结石，可以进行简单碎石操作或直接插管。这样的方法虽然未报道有不良反应及并发症，但的确存在一定的问题，一是局部麻醉下输尿管镜进入输尿管较困难，增加患者痛苦；二是进镜必然会引起肾盂内压力增高，极可能加重尿源性脓毒血症，增加患者的生命危险，笔者认为不可取。

我们采用输尿管镜置管，输尿管镜能有效避免膀胱镜的不足，操作通道小，仅仅能通过F5的D-J管，指向性好，可以用导丝软头插管，在这些患者中，我们使用的导丝均为D-J管配套的柔性导丝，文中将导丝两端分别称为“导丝硬头”和“导丝软头”，导丝两端都是柔软的，“软头”更为柔软，“硬头”是相对“软头”而言的，在平时的临床工作中，往往根据操作者的使用习惯及患者具体情况来决定使用导丝硬头或导丝软头，导丝硬头有时候可以更好地通过输尿管稍迂曲部位并推动结石，考虑使用导丝硬头更容易引起假道等因素，在操作过程中会更加精细操作、巧力操作，绝不使用蛮力推导丝，而导丝软头能顺着输尿管游走，带有一定弧度，一是可适当撑开输尿管，找到嵌顿结石与输尿管壁间较松动的间隙，有利于通过；二是导丝软头插入对输尿管的曲直要求低，避免了因输尿管迂曲导致插管失败；三是插管力度可较硬头大，与硬头相比较，不易引起输尿管损伤及穿孔。本组使用膀胱镜插管24例，成功15例，成功率62.5%；输尿管镜下插管91例，成功85例，成功率93.4%，远高于膀胱镜组(P=0.000)。D-J管硬头置入35例，成功24例，成功率68.6%；软头置入87例，成功76例，成功率为87.4%，输尿管镜下软头组高于硬头组(P=0.015)。可见输尿管镜替代膀胱镜同时用导丝软头插管能大幅提高D-J管插管成功率。

本组仍有6例输尿管镜插管失败，5例为病程>3 d，1例肾积水>2 cm者，可能因结石嵌顿较重的缘故。从本组病例分析看，不同病程及不同肾积水显著影响插管成功率，我们支持MOKHMALJI等[10]及GOLDSMITH等的观点[11]，对病程长、积水重、症状重及结石较大者，经皮肾穿刺造瘘引流更好，成功率更高。有2例插管中认为D-J管通过了结石部位，X线腹部平片示D-J管头位于结石以下，结石向上移位，D-J管在结石以下有折叠，尿量及患者症状均提示明显改善，基本等同引流成功，后续治疗中未出现再次梗阻情况；但仍需警惕，后续治疗结石的方案应该较完全通过者更早进行，防止再次梗阻。

我们的经验：①选用输尿管镜替代膀胱镜直接插管，一般不需使用灌注泵，根据患者情况选用F4输尿管导管引导寻找输尿管开口，最好能达结石部位并适当用力推动结石，插管动作要轻柔，避免暴力形成假道从而导致置入D-J管失败；②在将软头导丝D-J管送出输尿管镜时，动作要轻柔缓慢，以免在进入输尿管前送出过多，软头过多弯曲，影响插入；③插管过程中遇到阻力可尝试旋转导丝，利于寻找结石与输尿管壁之间较松的间隙，可能起到意想不到的结果；④适应证的选择要严格，特别是病程<3 d最好，因发病72 h即3 d内是急性炎症水肿期，结石与输尿管壁嵌顿往往不严密，逆行置入D-J管成功率较高，肾积水程度亦是参考因素，积水越少越好。

综上所述，我们认为在严格的适应证下选择输尿管镜替代膀胱镜、用导丝软头逆行留置D-J管引流治疗输尿管结石梗阻引起的尿源性脓毒败血症，方法简单安全，引流效果满意，并发症少，可作为病程短、肾积水较轻患者的首选方法。当然，本组病例有限，许多影响置管的情况可能未遇到，仍需扩大样本量继续总结。