以症状管理理论为基础的强化护理服务对结直肠癌患者根治术后的康复效果研究

朱慧秀

（蚌埠医学院第一附属医院肠胃外科， 安徽 蚌埠233000）

结直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤， 分布广泛， 尤其是在经济发达的国家和地区发病率较高［1-2］。 近20 年来我国结直肠癌的发病率和死亡率均不断升高［3］， 给居民的生命及身心健康造成了极大的危害。 临床一般对早中期结直肠癌患者实施根治术治疗以延缓病情进展， 延长生存期，但术后仍存在诸多问题， 如患者康复缓慢， 剧烈疼痛、 切口渗血、 院内感染、 肠梗阻、 肠瘘等并发症的发生及出院后诊疗依从性不理想等［4］。 常规的术后康复护理虽然有一定作用， 但仍存在较大改进空间。 症状管理理论是指对单一症状或者症状群进行具体、 全面的总结并实施针对性的、个体化的管理措施， 以达到全面控制各项症状、加快患者康复的目的， 已被证实有良好的实践成效［5］。 强化护理服务是指为患者提供针对性强、力度大的干预措施， 以提升护理服务质量。 本研究为结直肠癌根治术后患者设计并实施了以症状管理理论为依托的强化护理服务， 以弥补常规康复护理的不足， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年5 月至2019 年11 月本院收治的100 例结直肠癌根治术后患者作为研究对象。 纳入标准： （1） 实施根治术治疗， 且均经病理检查证实为结直肠癌； （2） 意识清醒且有能力配合完成本研究； （3） 自愿签署知情同意书。排除标准： （1） 复发性或转移性结直肠癌者； （2）合并神经系统疾病或精神心理障碍疾病者； （3）伴有严重外伤者； （4） 伴有其他类型急慢性疾病者， 如心脑血管病、 糖尿病等； （5） 存在传染性疾病者， 如乙型肝炎、 艾滋病等； （6） 已经同意参与其他研究试验者。 采用随机数字表法分为常规组与强化组， 各50 例。 常规组中男32 例， 女18 例， 年龄30～76 岁， 平均（57.26±10.46） 岁；直肠癌27 例， 结肠癌23 例； 临床分期Ⅰ期7 例，Ⅱ期43 例； 病理类型为鳞癌36 例， 腺癌8 例， 腺鳞癌4 例， 其他2 例； 分化程度为低分化9 例， 中分化27 例， 高分化14 例； 微创手术41 例， 开放手术9 例。 强化组中男34 例， 女16 例， 年龄30～79 岁， 平均（56.52±10.23） 岁； 直肠癌25 例，结肠癌25 例； 临床分期为Ⅰ期6 例， Ⅱ期44 例；鳞癌33 例， 腺癌12 例， 腺鳞癌4 例， 其他1 例；低分化8 例， 中分化28 例， 高分化14 例； 微创手术44 例， 开放手术6 例。 2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 常规组实施常规康复护理， 包括术后康复指导、 药物镇痛、 配合临床医师给药、 提醒患者术后早期开始实施康复锻炼， 指导健康问题和相关注意事项， 协助临床医师开展并发症的常规防控工作等， 在患者出院时提醒其遵医嘱用药、讲解依从诊疗的重要性和必要性、 定时复诊等。

强化组在实施常规康复护理的基础上实施以症状管理理论为基础的强化护理服务： （1） 评估：分为患者自我评估和护理人员评估2 部分， 其中患者自我评估的内容主要包括腹胀腹痛、 疼痛等，前者采用4 级评分法， 后者采用数字模拟疼痛量表评价， 由护理人员首先对患者讲解评价方法，然后由患者独立评价， 每天早晚各评价1 次； 护理人员评估内容包括患者的精神状态、 生命体征、日常生活能力、 并发症发生风险等， 所用工具包括简易精神状态量表、 生命体征评价表、 日常生活能力评价量表、 并发症发生风险评估表等， 每天早晚各评价1 次； （2） 计划与实施： 根据上述患者自我评估和护理人员评估结果制定强化护理服务计划， 目的在于缓解腹胀腹痛、 疼痛症状，改善精神状态、 恢复并稳定生命体征指标， 提高日常生活能力， 降低各项并发症发生风险等， 同时严格按照制定的计划实施强化护理服务； （3）出院后诊疗依从性评价与强化干预： 每周1 次通过电话沟通了解患者是否严格遵医嘱用药， 并统计患者是否定时复诊， 采用优、 良、 可、 差共4个等级评价患者出院后的诊疗依从性， 对于评价为良者实施健康教育， 对于评价为可者实施健康教育、 加强管理， 对于评价为差者实施健康教育、加强管理、 一体化护理， 以提升患者出院后的诊疗依从性。

1.3 观察指标 （1） 对比2 组康复时间指标，包括术后肛门首次排气时间、 首次排便时间、 下床活动时间、 住院时间； （2） 对比2 组住院期间并发症发生情况， 包括剧烈疼痛、 切口渗血、 院内感染、 肠梗阻、 肠瘘等， 其中将视觉模拟疼痛量表（VAS） 评分≥7 分者记为剧烈疼痛； 将术后并发切口感染、 肺部感染、 泌尿系感染等情况者记为院内感染； （3） 对比2 组出院后诊疗依从性，共分为优、 良、 可、 差4 个等级， 将出院后3 个月内完全、 积极、 主动遵医嘱、 配合护理人员的工作用药、 复诊者记为优； 将出院后3 个月内大多情况下遵医嘱、 配合护理人员的工作用药、 复诊， 且不依从的情况下主动联系解释原因者记为良； 将出院后3 个月内部分情况下遵医嘱、 配合护理人员的工作用药、 复诊者记为可； 将出院后3个月内多数情况下未遵医嘱、 不配合护理人员的工作用药、 复诊者记为差； 计算各组出院后诊疗依从性的优良率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析， 计量资料以均数±标准差表示， 组间比较采用t 检验； 计数资料采用［n （%）］ 表示， 组间比较采用χ2检验， 理论频数为1 ～5 时需校正，理论频数＜1 时需采用Fisher′s 精确检验； 等级分布数据采用秩和检验， P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术后康复时间指标比较 强化组术后肛门首次排气时间、 首次排便时间、 下床活动时间、住院时间均短于常规组（P＜0.01）， 见表1。

表1 2 组术后康复时间指标比较（ ±s， d）

表1 2 组术后康复时间指标比较（ ±s， d）

组别 n 肛门首次排气时间首次排便时间下床活动时间住院时间常规组 50 0.85±0.16 1.51±0.32 3.65±0.55 8.95±1.33强化组 50 0.65±0.12 1.20±0.30 2.58±0.41 7.82±1.26 t 值 7.071 4.997 11.029 4.361 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2 组住院期间并发症发生率比较 常规组住院期间有3 例单纯剧烈疼痛、 2 例剧烈疼痛并切口渗血、 2 例切口渗血并院内感染、 2 例单纯院内感染、 2 例肠梗阻、 1 例肠瘘； 强化组住院期间有1例单纯剧烈疼痛、 1 例切口疼痛并伤口渗血。 强化组住院期间并发症发生率低于常规组（P＜0.01），见表2。

2.3 2 组出院后诊疗依从性比较 强化组出院后诊疗依从性分布与常规组对比差异有统计学意义（P＜0.05）， 且强化组诊疗依从性优良率高于常规组（P＜0.05）， 见表3。

表2 2 组住院期间并发症发生率对比［n （%）］

表3 2 组出院后诊疗依从性比较［n （%）］

3 讨论

结直肠癌根治术后的康复护理一直是医护人员关注的重点， 如何提高护理服务质量， 加快其康复也是困扰医护人员的难题。 常规康复护理在结直肠癌根治术后应用虽有一定的作用， 但对各项症状的控制力度仍有待加强， 且患者术后并发症的风险高， 出院后诊疗依从性不佳［6-7］。 而患者术后各项症状的控制效果直接关系到其康复成效，且一旦出现术后并发症不仅加重患者的痛苦， 使其遭受二次打击， 还可增加其经济负担， 影响康复进程。 此外， 出院后的诊疗依从性关系到患者病情的控制和术后复发率， 甚至可影响其生存期。因此， 医护人员应针对结直肠癌根治术后患者，积极探讨理想的康复护理服务模式以便高效率地解决上述问题， 保障患者快速康复， 减少并发症，提升出院后的诊疗依从性。

本研究结果显示， 强化组术后肛门首次排气时间、 首次排便时间、 下床活动时间、 住院时间均短于常规组， 说明以症状管理理论为基础的强化护理服务应用在结直肠癌根治术后可以促使患者快速康复。 另外， 本研究中强化组住院期间并发症发生率低于常规组， 可知相较于常规康复护理， 以症状管理理论为基础的强化护理服务应用在结直肠癌根治术后可更为有效地控制并发症的发生风险。 症状管理理论属于一个中域理论， 是指以一种经验现象为起点， 从中提取出可以得到验证的假设， 然后通过数据验证其可行性和有效性， 该理论属于一个多维度的过程， 包括症状评估、 计划设计、 计划落实等， 可以有效控制每例患者的各项症状， 促进康复［8］。 症状管理理论可以根据症状评估了解每例患者的具体护理服务需求， 以此为着手点指导护理人员对其实施个体化的、 针对性强的干预措施， 从而可以更加有效地控制患者的各项临床症状， 加快康复， 弥补常规康复护理的不足［9］。 既往韩琳［5］报道， 对晚期癌症患者实施基于症状管理理论的姑息性护理可以控制癌因性疲乏症状， 改善生理、 情感及功能状态， 提升生活质量水平， 证实症状管理理论在此类患者中有效。 另有任洪艳［10］报道指出， 膀胱癌根治性切除术后3 个月患者症状负担严重， 主要表现为抑郁、 疲惫、 排尿功能障碍， 症状管理理论可控制症状， 纠正不健康行为， 从而保障术后康复， 本研究结果与其相符。 但关于症状管理理论的强化护理在恶性肿瘤患者中的应用效果尚鲜见报道。 本研究中在以症状管理理论为基础的强化护理服务实施过程中， 首先进行患者自我评估和护理人员评估， 评价其腹胀腹痛、 疼痛症状，了解患者的精神状态、 生命体征、 日常生活能力及并发症发生风险等， 能够促使护理人员全面熟悉患者的情况、 症状、 护理服务需求等， 然后针对性地制定强化护理服务计划， 并严格按照计划落实， 从而有助于缓解各项症状， 同时还可控制剧烈疼痛、 切口渗血、 院内感染、 肠梗阻、 肠瘘等根治术后常见并发症的发生风险。 由此可知，以症状管理为基础的强化护理服务在结直肠癌根治术后应用较常规康复护理有明显、 独特的优势，不仅可缩短术后康复时间， 还可减少并发症， 且能够弥补常规康复护理的不足。

本研究显示强化组出院后的诊疗依从性分布明显优于常规组， 优良率也显著高于常规组， 说明以症状管理理论为基础的强化护理服务应用在结直肠癌根治术后可提高患者出院后的诊疗依从性。 出院并不意味着诊疗的结束， 尤其是对于结直肠癌根治术后患者， 仍需严格遵医嘱用药并按时复诊， 方可有效控制肿瘤残端癌细胞的活性，降低复发率， 延缓生存期， 与此同时提升患者出院后的诊疗依从性还有助于提升患者的生存质量。以症状管理理论为基础的强化护理服务要求护理人员定时对结直肠癌根治术后出院患者进行电话随访评价其诊疗依从性， 并根据评价结果将其分为4 个等级， 不同诊疗依从性等级的患者均实施个体化的强化干预， 从而可以保证评价结果为良、可、 差的患者诊疗依从性均可得到提升。 因此该护理服务相较于常规康复护理更为关注患者出院后的诊疗依从性， 实践效果更佳， 也更能够得到护理人员和患者的认可。

综上所述， 在结直肠癌根治术后患者实施常规康复护理的同时建议应用以症状管理理论为基础的强化护理服务， 不仅有助于缩短术后康复时间， 降低并发症发生率， 且还可提升出院后的诊疗依从性， 相较于常规康复护理有明显、 独特的优势， 值得推广。 但本研究仍存在不足： 受随访时间的限制， 本研究并未观察该护理服务方案对此类患者的远期干预效果， 而其是否能够提升患者的生存质量、 降低复发率、 延长生存期均仍需要进一步跟踪随访观察。