影响肺癌患者合并肺栓塞的相关危险因素分析

2021-01-25吴巧莉蔡晓平吴月瑛江尚霞

中国现代医生 2021年32期

吴巧莉蔡晓平吴月瑛江尚霞

[摘要] 目的探討肺癌患者合并肺栓塞（PE）的相关危险因素，为临床早期干预提供依据。方法选取丽水市人民医院急诊科2016年1月至2020年8月收治的92例合并PE的肺癌患者为PE组，同时随机选取184例未发生PE的肺癌患者为非PE组;所有患者均进行实验室检查和医学影像学检查，并对患者的临床资料进行调查，采用单因素χ2检验和逐步Logistic回归法筛选影响肺癌合并PE的相关危险因素。结果单因素分析结果显示，两组间病理类型、合并基础疾病、肿瘤分期、肿瘤转移、化疗、中心静脉置管、D-二聚体、血小板计数、伴深静脉血栓和长期卧床等因素比较，差异有统计学意义（P<0.05）;而两组间性别、年龄、体质量指数、吸烟史、手术治疗、癌胚抗原和血红蛋白等因素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。多因素分析结果显示，影响肺癌合并PE的危险因素包括腺癌（OR=3.629）、合并基础疾病（OR=2.872）、肿瘤分期（OR=4.358）、化疗（OR=3.127）、中心静脉置管（OR=3.377）、D-二聚体（OR=5.613）及伴深静脉血栓（OR=2.977）。结论肺癌合并PE的独立危险因素包括腺癌、合并基础疾病、高肿瘤分期、化疗治疗、中心静脉置管、高D-二聚体水平、伴有深静脉血栓等，应根据这些独立危险因素，早期进行高危因素筛查、管理和干预，降低肺癌患者的PE发生率，从而改善肺癌患者的预后。

[关键词] 肺癌;肺栓塞;血栓;危险因素

[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）32-0109-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of lung cancer patients with pulmonary embolism （PE）， and to provide evidence for early clinical intervention. Methods A total of 92 lung cancer patients with PE admitted to the Emergency Department of Lishui People′s Hospital from January 2016 to August 2020 were selected as the PE group， and 184 lung cancer patients without PE were randomLy selected as the non-PE group. All patients underwent laboratory examinations and medical imaging examinations. The clinical data of the patients were investigated. The single factor χ2 test and stepwise Logistic regression were used to screen the relevant risk factors that affect lung cancer with PE. Results Univariate analysis showed statistically significant differences in pathological types，combined underlying diseases，tumor staging， tumor metastasis，chemotherapy，central venous catheterization， D-dimer， platelet count， deep vein thrombosis， and long-term bed rest between the two groups（P<0.05）.There was no statistically significant difference in factors such as gender， age， body mass index， smoking history， surgical treatment， carcinoembryonic antigen， and hemoglobin between the two groups（P>0.05）. The results of multivariate analysis showed that the risk factors affecting lung cancer with PE included adenocarcinoma （OR=3.629）， combined with underlying disease （OR=2.872），tumor stage（OR=4.358），chemotherapy（OR=3.127），central venous catheterization （OR=3.377）， D dimer （OR=5.613）， and deep vein thrombosis （OR=2.977）. Conclusion The independent risk factors for lung cancer with PE include adenocarcinoma， underlying diseases， high tumor stage， chemotherapy， central venous catheterization， high D-dimer level， and deep vein thrombosis. According to these independent risk factors， early screening， management and intervention of high-risk factors should be carried out to reduce the incidence of PE in lung cancer patients， thereby improving the prognosis of lung cancer patients.

[Key words] Lung cancer; Pulmonary embolism; Thrombosis; Risk factors

肺癌作为一种最为常见的恶性肿瘤，多数患者确诊时已处于晚期，且并发症较多，而肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是晚期肺癌患者较为常见的严重并发症之一，恶性肿瘤患者的PE发生率是普通患者的7倍[1];PE包含肺部血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等，可引起患者出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等临床表现，具有病情危重、漏诊率高、病死率高等特点[2]。由于其发病较为突然、隐匿性较强，且症状体征呈现多样性，缺乏特异性，再加上医护人员对其认知和重视程度不足，容易发生漏诊和误诊[3]，未能够及时采取预防和治疗措施，其病死率增加2～8倍，严重影响PE患者的生存时间、增加治疗费用[4]。为此，有必要提高医护人员对PE的认知，加强对PE的高危因素筛查，做到早发现、早诊断、早治疗PE，从而降低PE的病死率，改善肺癌患者的预后和生活质量。本研究对92例肺癌合并PE患者、184例未发生PE的肺癌患者进行调查，探讨引起肺癌患者发生PE的危险因素，为临床早期干预提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年8月在丽水市人民医院急诊科确诊为肺栓塞的92例肺癌患者为PE组，纳入标准[5]：①通过组织病理学或细胞学检查确诊为原发性肺癌;②均合并肺栓塞，且诊断符合急性肺栓塞诊治指南（ESC2014）[6];③有典型的症状体征，且MRI、CT或肺动脉造影等检查呈阳性;④本研究得到本院医学伦理委员会的审批，患者确认并签订知情同意书;⑤临床资料较为完整等。排除标准[2]：①重要器官（心、肾、肝、肺等）功能衰竭;②有类风湿性关节炎、血液系统疾病、肾病综合征、自身免疫性疾病等;③有精神疾病、认知障碍者;④妊娠期、哺乳期妇女;⑤入院时已发生血栓或栓塞疾病者等。按照1∶2的比例原则，随机选取本科室未发生肺栓塞的184例原发性肺癌患者作为非PE组。

1.2 方法

查阅国内外期刊库文献，根据文献资料设计出《影响肺癌患者合并非栓塞的相关影响因素调查表》。实验室相关检查指标：采集患者清晨空腹静脉血3～5 mL，进行3000 r/min离心10 min，采用全自动生化检测仪检测血小板计数（Platele，PLT）、白细胞计数、纤维蛋白原（Fib）、血红蛋白（Hemoglobin，Hb）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、癌胚抗原等;采用免疫比浊法来检测血浆D-二聚体水平等。医学影像学检查方法：包括CT肺动脉成像、磁共振肺动脉成像、肺动脉造影、X线胸片、超声心动图、心电图等。查询所有纳入研究的肺癌患者病历资料及其他文档记录，主要收集如下资料：性别、年龄、体质量指数、文化程度、吸烟史、肿瘤病理类型（腺癌、非腺癌）、合并基础疾病（糖尿病、高血压、脑血管疾病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病等）、肿瘤分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）、肿瘤转移情况、手术治疗、化疗、放疗、中心静脉置管、D-二聚体、癌胚抗原、血红蛋白、血小板计数、APTT、PT、伴深静脉血栓、长期卧床、合并肺栓塞情况、肺栓塞症状体征、CT肺动脉造影、磁共振肺动脉造影、X线胸片、心电图检查结果等。

1.3 统计学方法

根据SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;多因素分析采用逐步二分类非条件Logistic回归法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响肺癌患者合并PE的单因素分析

两组间的病理类型、合并基础疾病、肿瘤分期、肿瘤转移、化疗、中心静脉置管、D-二聚体、血小板计数、伴深静脉血栓、长期卧床等因素比较，差异有统计学意义（P<0.05）;而两组间的性别、年龄、体质量指数、吸烟史、手术治疗、癌胚抗原、血红蛋白等因素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 影响肺癌患者合并PE的多因素分析

根据肺癌患者是否发生PE为因变量（非PE组=0，PE组=1），将组间单因素比较有意义的10个因素作为自变量，进行多因素逐步Logistic回归分析，模型纳入标准、剔除标准分别为0.05、0.10。逐步Logistic回归结果显示，影响肺癌患者合并PE的危险因素包括腺癌、合并基础疾病、肿瘤分期、化疗、中心静脉置管、D-二聚体、伴深静脉血栓、长期卧床。见表2。

3 讨论

本研究多因素Logistic回归结果显示，①腺癌：肺癌病理类型为腺癌的患者，其发生PE的风险是非腺癌的3.629倍，这可能与腺癌细胞易分泌黏蛋白，该蛋白激活促凝因子，从而导致局部血栓或赘生物的形成[7]，活化凝血因子，而且黏蛋白还可以直接激活血小板系统，产生弥漫性凝血[8]，增加PE发生的风险。②合并基础疾病：合并糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础疾病会对患者的血管内皮细胞功能产生影响，容易产生动脉粥样硬化，斑块脱落进入肺动脉和其分支，从而造成PE。③肿瘤分期：PE的发生与肿瘤TNM分期密切相关，TNM分期越高，肺癌病灶转移率越高，机体凝血系统越为紊乱，释放的凝血酶、促凝素、细胞因子越多[9]，形成血液高凝状态，从而加大了肺癌患者PE发生的风险。④化疗：化疗药物容易损伤血管内皮细胞、减少抗凝血酶，还会释放各种组织因子激活凝血系统，激活血小板凝血途径[10]，从而导致PE发生。⑤中心静脉置管：肺癌患者为了建立全静脉营养、化疗药物等通路，需要进行中心静脉置管，但长期留置导管，中心静脉导管所在的深静脉或邻近的深静脉容易形成深静脉血栓[11]，导管相关性深静脉血栓的形成不仅会导致导管功能丧失，其血栓脱落还会通过静脉循环至肺部形成肺栓塞[12]。⑥D-二聚体：该物质是纤维蛋白单体活化因子经过纤溶酶水解所产生的特异性降解产物，D-二聚体水平明显升高可反映机体处于高凝状态的重要标志，D-二聚体可作为血栓的主要预测因子，对PE诊断有较高的特异性[13]。⑦伴深静脉血栓：肺癌患者体内处于高凝状态，再加上患者较长期卧床，容易产生深静脉血栓[14]，深静脉血栓也是引起PE的重要危险因素之一，多见于下肢深静脉的近端，而深静脉血栓脱落后可進入肺动脉及其分支，从而导致PE的发生。⑧长期卧床：卧床时间过长尤其是卧床时间超过3 d者，长期卧床会引起患者的局部血流流动凝滞，促使肌肉泵作用退化或丧失，再加上血液的低剪切速率、低流率状态[15]，会增加血栓的形成，尤其是下肢静脉血栓[16]，然后血栓脱落后通过血液循环进入到肺部引起肺栓塞。

有研究报道显示[17]，肺癌患者并发PE的发生率高达7%～13%，PE作为晚期肺癌的重要并发症，不仅影响了抗肿瘤治疗，而且提高了疾病的病死率，因此，临床医护人员应重视PE的早预防和早诊断。针对肺癌患者合并PE的特点及其高危因素，建议采取如下预防措施：①重视PE的早期症状和体征，加强高危因素筛查：PE的症状体征包括呼吸困难、胸痛、心悸、咳嗽、咳血、肢体疼痛等，应加强对医护人员有关肺栓塞相关知识的培训;对于合并基础疾病、腺癌、肿瘤分期高、深静脉血栓、中心静脉置管、长期卧床患者等高危因素的筛查和监测，必要时进行血管彩超筛查无症状血栓或深静脉血栓[18]。②加强肺癌患者合并PE的筛查和检测：早期进行D-二聚体、凝血酶原时间、血小板计数等指标检测，以便早期发现患者的血栓情况;对于可疑PE患者进行必要的CT肺动脉成像、磁共振肺动脉成像、肺动脉造影、超声心动图检查等[19-20]，可为肺栓塞诊断提供依据。③药物预防：对于有PE高危患者，应进行预防性使用抗凝药物如低分子肝素、华法林、尿激酶、阿司匹林等，对于能接受低分子肝素的患者可作为预防静脉血栓或肺栓塞的首选药物[21]，建议手术前12 h给予首次剂量，而硬膜外麻醉术前则不给予低分子肝素，同时密切观察抗凝治疗的副作用，定期进行血小板计数、APTT、PT等检查，若出现皮下出血、牙龈出血、消化道出血应及时报告。④物理预防：物理预防措施具体包括弹力袜、间歇性充气加压装置、电刺激仪等，物理预防措施可以在患者手术完成后当天开始使用，但有皮炎、血栓性静脉炎、下肢血管动脉硬化、坏疽、其他血管疾病者，则不能使用弹力袜和间歇性充气加压装置等。⑤重视肺栓塞的早期治疗：早期通过药物或下腔静脉滤器置入预防深静脉血栓、预防血小板聚集、对抗血液高凝状态等，减少PE的血栓栓子来源;通过静脉抗凝、急性期溶栓、介入、手术等治疗方法[22-23]，尽早实现稳定病情、促进肺血管再通、抢救生命等治疗目标。

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