火针针刺激痛点结合康复训练治疗肩袖损伤临床疗效

余静 楚佳梅 王延武 陈顺喜 魏袁晔

[摘要] 目的 探討火针针刺激痛点结合康复训练治疗肩袖损伤临床疗效。 方法 本研究将2018年12月至2020年6月杭州市中医院肩袖损伤患者60例随机分为治疗组和对照组，每组各30例。对照组仅采用康复训练治疗;治疗组采用火针针刺激痛点配合康复训练治疗。通过观察治疗前及治疗6周后肩关节疼痛视觉模拟量表评分（VAS）、Constant肩关节功能评分、肩部激痛点（MTrPs）数量的变化来比较两组临床疗效。 结果 治疗后对照组和治疗组患者VAS评分较治疗前均下降，差异有统计学意义（t=10.250，P<0.05;t=14.726，P<0.05），治疗组治疗后 VAS 评分较对照组改善更明显，差异有统计学意义（t=7.880，P<0.05）;Constant肩关节功能评分均较治疗前提高，差异有统计学意义（t=14.597，P<0.05;t=20.457，P<0.05），治疗组治疗后Constant肩关节功能评分较对照组改善更明显，差异有统计学意义（t=5.735，P<0.05）;两组MTrPs数量均较治疗前下降，差异有统计学意义（t=8.630，P<0.05;t=12.334，P<0.05），治疗组治疗后MTrPs数量较对照组少，差异有统计学意义（t=5.884，P<0.05）;治疗组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 火针针刺激痛点结合康复训练治疗肩袖损伤优于单纯康复训练治疗。

[关键词] 肩袖损伤;火针;激痛点;Mulligan动态关节松动术;MET肌肉能量技术

[中图分类号] R244.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）32-0001-05

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of fire needle stimulation of myofascial trigger point combined with rehabilitation training in treating shoulder cuff injury. Methods From December 2018 to June 2020， a total of 60 patients with shoulder cuff injury in Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine were randomly divided into treatment group（n=30） and control group （n=30）. The control group only used rehabilitation training treatment. The treatment group used fire needle stimulation of myofascial trigger point combined with rehabilitation training treatment. The clinical efficacy of the two groups was compared by observing the changes in the visual analog scale（VAS） assessment of shoulder pain， Constant shoulder function score， and the number of shoulder trigger points（MTrPs） after six weeks of treatment. Results After treatment， the VAS scores of the control group and the treatment group decreased compared with those before treatment，the difference was statistically significant（t=10.250， P<0.05; t=14.726， P<0.05）. The VAS score of the treatment group improved more significantly after treatment than that of the control group，the difference was statistically significant （t=7.880， P<0.05）.The Constant shoulder function scores increased compared with those before treatment， and the differences were statistically significant （t=14.597， P<0.05; t=20.457， P<0.05）.The Constant shoulder function score of the treatment group improved more significantly after treatment than that of the control group，the difference was statistically significant（t=5.735， P<0.05）.The number of MTrPs decreased compared with those before treatment，the difference was statistically significant（t=8.630， P<0.05; t=12.334， P<0.05）， and the number of MTrPs in both groups of the treatment group was less than that of the control group after treatment，the difference was statistically significant（t=5.884， P<0.05）.The total effective rate of treatment group was higher than that of control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Fire needle stimulation of myofascial trigger point combined with rehabilitation training is superior to rehabilitation training alone in treating shoulder cuff injury.

[Key words] Shoulder cuff injury; Fire needle; Myofascial trigger point; Mulligan dynamic joint mobilization; MET muscle energy technique

肩袖（Rotator cuff）由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成，这四个肩袖肌的肌肉和肌腱相互环绕，形成袖状结构，附着在肩关节上[1]。肩袖肌群有助于盂肱关节的运动，它的主要作用是维持肩关节的功能。肩袖损伤是指由于慢性劳损、创伤等原因引起肩关节疼痛、肌肉无力和功能障碍的疾病。肩袖损伤属于临床常见的肩关节病变，研究表明，其发病率为17%～41%，该病变患者常表现为肩关节疼痛、肩肌无力及活动受限等症状，严重者影响患者的日常生活能力，降低生活质量[2]。目前公认的肩袖损伤的治疗方案包括保守治疗和外科手术治疗。撕裂较严重的肩袖损伤多采用手术治疗，中轻度撕裂的肩袖损伤则一般选择保守治疗[3]。非手术治疗方案包括皮质类固醇或透明质酸注射、止痛药、非甾体抗炎药（NSAIDs）、运动疗法、手法疗法、物理疗法、体外冲击波疗法和针灸等[4-5]。多项研究表明，保守治疗可以减轻疼痛，改善功能和肌肉力量，提高生活质量[6-7]。本研究采用火针针刺激痛点结合康复治疗，观察经治疗后的肩袖损伤患者的功能恢复情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共收集60例肩袖损伤患者，均来源于2018年12月至2020年6月杭州市中医院，将60例患者采用随机数字表法进行分组，随机分为治疗组30例和对照组30例。对照组男18例，女 12 例;年龄20～70岁，平均（54.6±11.3）岁;病程2～12个月，平均（7.1±2.4）个月。治疗组男17例，女13例;年龄 22～68岁，平均（52.7±9.7）岁;病程3～12个月，平均（6.9±2.3）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.1.1 诊断标准  肩关节磁共振（MRI）影像学表现有肩袖撕裂，伴肩关节疼痛者[8]。

1.1.2 纳入标准  （1）符合肩袖损伤的诊断标准，影像学检查撕裂程度表现为轻度或中度，伴肩关节疼痛;（2）年龄18～70岁，无其他重大疾病，无明显意识障碍;（3）自愿参加研究并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准  （1）肩关节影像学的检查表现为肩袖重度撕裂、肩关节骨折、肩关节脱位等其他重大疾病史，保守治疗无效，需要手术者;（2）存在开放性伤口或肩部手术者;（3）孕妇、存在精神系统疾病者;（4）肩以外的因素引發的肩痛者，如颈神经根病、脊神经炎、肿瘤等。

1.2 方法

1.2.1 对照组  康复训练：（1）软组织松解：进行胸小肌、肩胛下肌、喙肱韧带、前方关节囊、后方关节囊的手法松解。（2）Mulligan动态关节松动术[9-10]：①患侧肩胛骨进行上提、下降、前伸、后缩、上回旋及下回旋等各方向进行松动;②静态关节松动：进行患侧盂肱关节的分离牵引、向头端滑动、向尾端滑动、前向后滑动，进行肩锁关节的向前滑动，及进行胸锁关节的向后滑动、向前滑动、向下滑动、由下向上滑动;③盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节及肩带肌肉的动态关节松动。（3）肩袖肌群肌肉力量训练：利用弹力带、哑铃等进行肌肉力量训练。（4）肩袖肌群肌肉能量技术（Muscle energy technique，MET）训练[11]：取肩胛骨平面，肘关节屈曲，指导患者做主动肩关节外旋运动，当外旋至最大角度，治疗师在内旋方向进行抗阻，同时患者进行被动内旋运动，使肩关节外旋肌群进行离心收缩。内旋肌群的离心收缩动作与外旋肌群操作方向相反。上4个训练共同组成康复训练干预措施，治疗时间为每日1次，每周治疗5次，周一至周五治疗，周六、日休息，总治疗时长为6周。

1.2.2 治疗组  在对照组的治疗基础上配合以火针针刺肩周激痛点（MTrPs），操作如下：（1）根据Simons等[12]提出的方法寻找肩周激痛点。患者取坐位，使患者患侧的肩部充分暴露，要求患者主动及被动地运动肩关节的各个方向，如屈曲、内收、外展、后伸，同时根据患者的肩部疼痛位置，寻找出相应的激痛点，常见激痛点一般位于患侧的喙突部、肱骨结节间沟、肩峰下凹陷、肩胛骨外上方，找到激痛点后做好标记，每次选取3～5个激痛点[13];（2）施针[14]：采用0.50 mm×40 mm规格的火针，对激痛点进行针刺治疗。常规消毒相应的激痛点后，术者戴一次性无菌手套，左手拿酒精灯，右手拇食指对捏住火针针柄中间处，将火针针尖放在酒精灯的外焰处燃烧片刻直至针尖颜色转变为通红，右手立即将火针对准相应的激痛点迅速、垂直刺入，火针刺入深度为1.0～1.5 cm，具体深度以患者个体决定，刺入后迅速拔出不留针。火针治疗部位24 h内禁止碰水。火针针刺激痛点治疗每周治疗1次，共治疗6周。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 肩关节疼痛视觉模拟量表评分（Visual analogue scale，VAS）  两组患者的肩关节疼痛程度分别在治疗前、治疗6周结束后进行疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。评分标准定义“0分”表示无任何疼痛感觉，“1～3分”表示有轻度疼痛，“4～6分”表示有中度疼痛，“7～9分”表示有重度疼痛，“10分”表示疼痛情况无法忍受[15]。

1.3.2 肩关节功能评定  分别在治疗前与治疗6周后采用Constant肩关节评分量表进行评分[16-17]。Constant肩关节评分量表标准包括肌力（总分25分）、肢体活动度（总分40分）、日常生活活动能力（总分20分）及疼痛（总分15分），各项评分均采用百分制，如评分越高，则提示肩关节功能越良好。

1.3.3 患侧肩部MTrPs数量  分别在治疗前和治疗6周后触诊肩周激痛点，找到激痛点后做好标记，并记录肩部MTrPs个数。

1.3.4 疗效评定  疗效评价参照国家卫生部门制订的《中医病证诊断疗效标准》[18-19]。本研究最终的治疗疗效分4个等级，分别为治愈、显效、有效及无效，具体含义如下。治愈：肩关节功能全部恢复正常，肩部所有不适症状均消失。显效：恢复大部分肩关节功能，明显缓解肩部疼痛、无力、功能障碍等症状。有效：肩关节功能部分恢复，部分缓解肩部疼痛、无力、功能障碍等症状。无效：肩关节任何症状未见任何改善甚至较前加重。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析处理，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后的数据组内比较时可用前后配对样本t检验，治疗后的疗效数据组间比较可通过独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后VAS评分比较

治疗前两组肩袖损伤患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前后比较分析，可见治疗后的肩痛VAS评分较治疗前均有所下降，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组治疗后VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组患者治疗前后Constant肩关节评分比较

治疗前两组Constant评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前后评分比较，可见Constant评分均有所升高，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组治疗后Constant评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组患者治疗前后MTrPs数量比较

治疗前两组患肩部MTrPs数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组MTrPs数量治疗前后相比较，患肩的MTrPs数量均减少，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组治疗后的MTrPs数量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4两组临床疗效比较

经治疗6周结束后，治疗组患者的临床总有效率为93.3%，明显高于对照组的73.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3讨论

肩关节痛是最常见的肌肉骨骼系统疾病之一，肩袖在维持肩关节正常功能方面起着关键作用，肩袖损伤是肩部疼痛和残疾的主要原因之一。肩袖损伤早期，大多数患者以肩痛为主要临床表现，若治疗不及时，肩关节局部软组织会发生粘连、挛缩等，最终导致活动受限，严重影响患者日常生活[20]。中医理论认为，本病考虑“肩凝证”“痹症”，探讨其中的病因和病机，古籍文献撰载详实。经如《证治准绳》：“多由邪客三阳经也，寒搏而筋急，风搏则筋弛”。《备急千金要方》云：“皆因血气壅滞，不得宣通”。可见本病内外因不外乎风寒湿邪、气血不和、痹阻经络，故而发病，外在形式上以肩关节局部疼痛、活动受限为主要表现[21]。

肌肉疼痛的常见原因是由激痛点（MTrPs）引起的筋膜疼痛。MTrPs最早出自Janet Travell，又称为“触发点”“肌筋膜触发点”或“扳机点”。激痛点被描述为是受累的骨骼肌上激惹疼痛的敏感部位，触诊时常可触及条索样结节，按压时痛，并且能够引起远处肌肉的牵涉痛、压痛和交感现象[22-24]。MTrPs可分为活跃触发点和潜在触发点的两种存在模式。活跃式激痛点表现在活动和静止时结节处都可发生疼痛，且局部压痛明显。活跃式触发点会阻止肌肉的拉长，并导致肌肉无力，当肌肉无力持续存在时，可能会改变肩关节的运动学，甚至导致肱骨头的移位，肩袖退化和肩峰下间隙狭窄形成。潜在式激痛点在平时静止时或经积极治疗后可处于不疼痛状态，但在某些诱因的促使下将发生剧烈疼痛[25]。潜在式激痛点会使肌肉挛缩，并限制关节的活动范围。当骨骼肌肌肉被充分牵拉时，激痛点通常可由潜在式转化为活跃式，且两种模式都可发生传感现象。研究表明，肌肉骨骼系统疾病发生疼痛的可能机制是[26]中枢背角神经元突触连接的有效性会发生变化，特别是在无感觉输入的影响下，重要的一点是，在病理情况下，无效的突触连接可以转变为有效的。这意味着，神经元可以在有伤害性输入的情况下获得新的痛阈。这一过程称为中枢敏化，通过扩大痛阈值，来自最初疼痛区域以外区域的非伤害性感受输入可能被视为疼痛。研究表明，MTrPs与客观伤害性输入的感觉神经相关，激活它可刺激到外周和中枢，从而引发疼痛反应。另外，MTrPs激活会主动加速使骨骼肌疲劳，从而改变该骨骼肌的运动募集模式，反向促进拮抗肌收缩，最终导致前后内外相应的协同肌及拮抗肌的肌力失衡、肌力下降和肌肉运动功能障碍，增加相应关节的负重[27]。在肩部疼痛患者中，肩袖肌群的MTrPs可能引起局部疼痛和牵涉痛。MTrPs可以模拟肩峰下滑囊炎、肌腱炎或肌腱病变引起的疼痛，因此，临床治疗肩袖损伤时，刺激激痛点是关键所在。在临床上，激痛点的触诊仍然被认为是诊断MTrPs的唯一可靠的方法，物理治疗师可以通过触诊来确定MTrPs的位置。现代研究表明，针刺激痛点可以阻断疼痛传导，加强止痛效果，這可能是因为通过针刺可以破坏不正常的运动神经终板区功能及抑制大脑的疼痛中枢敏化[28]。另有研究表明，针刺激痛点可以减弱激痛点的活性，缓解肌筋膜和肌小节的痉挛，达到缓解肌肉的疼痛的作用[29]。

火针疗法是将针体在火焰上烧热至通红后，迅速将烧红的针刺入病变部位的一种治疗方法。火针最早在《黄帝内经》中就有记载，《灵枢·官针》关于九针的描述中提到淬刺，使用燔针来治疗痹病。现代研究认为，火针疗法是针刺与灸法相结合的一种疗法，该疗法的治疗作用在于火针之热可温阳扶正、散寒除湿，针刺之力可通行经气，导气直达病所，具有扶正祛邪、活血行气、通痹止痛的功效[30]。另外，研究表明，火针可以提高组织局部供血，增加局部营养支持，改善病变组织的血液循环，减少粘连，促进炎症吸收，并且还能提高机体细胞与体液的免疫功能[31]。黄京华[14]研究表明，火针针刺激痛点治疗腰背肌筋膜疼痛综合征，不仅可加快受损组织局部的新陈代谢，软化受损处的硬肿节结，扩张激痛点周围的血管，松解粘连的筋膜肌肉，还可抑制相应部位的痛觉感受器，激发大脑中枢神经的疼痛抑制反馈，达到最终止痛的目标。

新西兰物理治疗师Mulligan[8-9]经过数年研究首先提出Mulligan动态关节松动术，是一种康复新技术。动态关节松动术在长期的康复临床实践中已经被证实是安全有效的治疗手段，对缓解肌肉、关节引起的疼痛具有显著的疗效，并被广泛运用于肩关节疾病的治疗[8，32]。与传统关节松动术不同的是，Mulligan动态关节松动术的原则是操作时的“无痛、即时变化、持久”，并且强调关节内的持续滑动与关节的生理运动相互配合，即动态活动[9，33]。刘阳等[33]研究表明，Mulligan动态关节松动术可明显减轻肩关节撞击综合征患者的肩关节疼痛，同时能改善患者肩关节活动受限情况与功能状态。

肌肉能量技术（Muscle energy technique，MET）是一种可以拉伸缺乏延展性的肌肉和筋膜的一种康复手法治疗[34]。MET技术最早是由Fred Mitchell，Sr.和Fred Mitchell，Jr.两位骨科医生提出的。被用于处理软组织损伤，改善关节活动，放松紧张的肌腱、筋膜，减轻疼痛和促进淋巴回流[35]。MET技術要求患者通过对抗由治疗师施加的精确定向反作用力来激活靶向肌腱单位而产生作用力[36]。MET技术已经应用于治疗急性、慢性下背痛[37]，颈痛[38]和其他肌肉骨骼系统功能障碍疾病[39]。研究表明，MET技术可以非常有效的增加关节活动范围[40]。

本研究结果表明，治疗前后相比，两组肩袖损伤患者治疗后的VAS评分及MTrPs数量均有下降、Constant肩关节功能评分均有升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。且治疗后，治疗组的VAS评分明显低于对照组（P<0.05），Constant肩关节功能评分提示治疗组的治疗疗效明显好于对照组（P<0.05），治疗组的MTrPs数量在治疗后也显著少于对照组（P<0.05）。另外，治疗组患者的临床总有效率明显高于对照组（P<0.05），表明火针针刺激痛点结合康复训练治疗肩袖损伤疗效更佳，能更好地改善患者肩关节的不适，缓解肩部周围疼痛，提高肩关节功能活动度，值得在临床推广。

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（收稿日期：2021-01-15）