酒石酸布托啡诺复合罗哌卡因双侧腹横肌平面阻滞及腹直肌鞘阻滞对腹腔镜胆囊切除术术后疼痛控制效果的比较

张晓丰，宋子晨，张春璐，邹昀轩，王丹阳，陈 鹏

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

目前，腹腔镜胆囊切除术广泛应用于临床中，但该手术术后疼痛会引起全身应激反应、住院时间延长及慢性术后痛等一系列问题[1]。超声指引的外周神经阻滞用以术后镇痛的研究多集中在阻滞入路方面，对于阻滞用药研究较少。研究证实阿片类药物在区域神经阻滞中的应用已成为术后镇痛一种安全且有效的方法[2]，作为脂溶性混合型(κ、δ、μ)阿片受体激动药[3],布托啡诺具备提供完善的术后镇痛，延长局麻药神经阻滞时间，缩短首次下床时间,同时很少出现μ阿片受体相关不良反应等优点。本研究借此比较罗哌卡因混合布托诺啡与仅使用罗哌卡因行双侧腹横肌平面阻滞(Transversus Abdominis Plane Block，TAPB)及双侧腹直肌鞘阻滞(Rectus sheath block，RSB)对腹腔镜胆囊切除术患者的术后镇痛效果及术后不良反应等情况，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床研究此研究经由吉林大学中日联谊医院伦理委员会准许，选定择期腹腔镜胆囊切除术患者60例并与患者及家属签署知情同意书，年龄18-60岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ，手术时间1-1.5 h。排除标准：(1)凝血功能障碍或局部感染；(2)BMI>30 kg/m2或<18 kg/m2；(3)心、脑、肾等器官严重病变；(4)应用中枢神经系统抑制药，酗酒或阿片类药物依赖。

1.2 方法本研究患者入室建立静脉通路并常规监测：血氧饱和度、BIS、心电图和无创血压等，予以5 min面罩吸氧(2 L/min)，两组均静脉给予舒芬太尼0.50 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg诱导，顺利插管并机械通气：吸入氧浓度为60%，潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比1∶1.5。R组采用生理盐水 2 ml与0.33%罗哌卡因混合，B组采用布托啡诺 2 mg与0.33%罗哌卡因混合，均52 ml。于腹横肌平面和剑突下腹直肌后鞘每侧分别注药16 ml和10 ml。麻醉维持吸入七氟醚MAC值稳定在0.8-1.3，BIS值保持在40-60。

1.3 监测指标依次采集患者T0(入室)、T1(切皮)、T2(充气腹)、T3(关气腹)、T4(手术结束)、T5(出室)各个时刻的SpO2及BIS、平均动脉压、心率。采集苏醒期不良反应如头晕，嗜睡，恶心呕吐。采集术后满意度情况(0分是不满意，1分是一般，2分是满意，3分是很满意)。采集患者于苏醒后2 h、6 h、12 h、24 hVAS静息和动态评分(10分是难以承受的疼痛，0 分是无痛。镇痛<3 分：满意，4-6 分:基本满意；7-10 分:镇痛效果差)。采集Ramsay镇静评分(见表1评分)：2-3 分是镇静满意，5-6 分是过度镇静。

表1 Ramsay镇静评分

2 结果

2.1 一般情况B,R两组在BMI、ASA 分级、年龄及性别方面差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 监测指标两组患者SpO2、HR、MAP、BIS在T0-T5时刻差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 VAS 评分两组静息VAS评分于术后2 h无统计学差异(P>0.05)，但B组术后2 h动态VAS评分低于R组(P<0.05)。B组的术后6 h，12 h，24 h静息和动态VAS评分低于R组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者静息和动态VAS评分比较(均数±标准差)

2.4 不良反应比较两组患者术后24 h嗜睡、头晕、恶心、呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 术后满意度相对于R组，B组患者满意度评分高(P<0.05)，见表3。

表3 术后满意度比较(均数±标准差)

3 讨论

对腹腔镜胆囊切除术后疼痛进行有效和合理的管理，是患者迅速康复的基本条件之一。超声引导的传统腹横肌平面阻滞因费用低廉、凝血功能要求低、副作用少等优点普遍用于术后镇痛，但传统TAPB仅阻滞T10至L1水平[4]，而腹直肌鞘阻滞可在T6至L1皮层为该手术提供互补镇痛效果，因传统局麻药用于TAPB和RSB不能控制食管、胃、小肠及大多数结肠的迷走神经反射，可能存在内脏痛镇痛不足的风险[5]。作为脂溶性混合型阿片受体激动药，布托啡诺兴奋μ、δ、κ受体的强度为1∶25∶4，κ受体兴奋可减轻内脏痛,对μ受体既有激动又有拮抗的效应能减少不良反应，兴奋δ受体作用并不显著[3],除传统的静脉给药方式外，研究证实臂丛神经阻滞应用布托菲诺混合局麻药可减轻患者疼痛[6-7]，但目前尚缺乏布托菲诺复合局麻药用以TAPB和RSB的临床研究。

根据本实验数据：VAS静息和动态于术后6 h，12 h，24 h以及2 h动态B组评分均较低(P<0.05)。术后满意度B组评分更优(P<0.05)。表明超声指导的RSB+TAPB应用布托啡诺复合罗哌卡因术后疼痛控制效果较仅使用罗哌卡因好。可能由于布托菲诺兴奋κ受体产生温和镇痛作用并减轻内脏痛[5]；布托菲诺作为局麻药佐剂是通过G蛋白偶联受体机制引起传入感觉神经元超极化增强局麻药的抗伤害性[4]，它可以通过中枢阿片受体介导镇痛并经由外周摄取进入体循环，也可直接作用于外周阿片受体降低传入末梢兴奋性，抑制动作电位的传递，减少神经末梢释放神经递质[7]，阻断痛觉的兴奋传导。

B组并不增加术后不良反应，2组患者不良反应情况在术后24 h无明显差异(P>0.05)。可能源于三方面：①布托菲诺对外周阿片κ受体选择性激动保留了内脏痛治疗作用同时一定程度上避免了副作用[5]，另外κ受体激活可以逆转μ受体介导的不良反应。②布托菲诺对μ受体兼具拮抗和激动作用[3]，对μ受体相关不良反应均有抑制作用[7]。③不良反应呈剂量相关性[3]，静脉注射大于2 mg更易发生头晕、嗜睡等不良反应。本实验布托菲诺2 mg用量小，且通过神经周围局部给药，既可以提供完善镇痛又能减少副作用。