舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉在老年髋部骨折手术患者中的应用效果

石正

老年人通常合并多种内科疾病，且随着身体功能逐渐衰退，对手术应激和麻醉耐受性越来越差，术后因疼痛而抵抗早期功能锻炼，进而影响术后恢复［1-2］。蛛网膜下腔阻滞麻醉（以下简称腰麻）操作简单，常用于老年髋部骨折手术。既往临床多采用罗哌卡因行腰麻，其可经钙离子进入神经纤维传导，进而发挥逆性阻滞作用，作用时间长且血管毒性、心肌毒性较低，但单一药物阻滞效果欠佳［3］。舒芬太尼具有成瘾性低、起效迅速、持续时间长等优点，与局部麻醉联合应用于椎管内麻醉具有良好的手术麻醉效果、稳定的血流动力学及长时间镇痛效果［4］。本研究旨在探讨舒芬太尼复合罗哌卡因行腰麻在老年髋部骨折手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取鄱阳县人民医院2018 年3 月—2020 年2月接诊且拟行老年髋部骨折手术患者82 例，根据随机数字表法分为试验组和对照组，各41 例。试验组中男12 例，女29 例；年龄60～87 岁，平均（69.2±2.1）岁；ASA 分级：Ⅱ级26 例，Ⅲ级15 例；体质量42～69 kg，平均（62.02±6.21）kg；身高152～183 cm，平均（168.32±3.45）cm。对照组中男14 例，女27 例；年龄61～85 岁，平均（69.15±2.04）岁；ASA 分级：Ⅱ级23 例，Ⅲ级18 例；体质量43～72 kg，平均（63.05±6.14）kg；身高153～180 cm，平均（167.96±3.31）cm。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经鄱阳县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）经CT、MRI 等影像学检查确诊为髋部骨折；（3）凝血功能正常；（4）患者家属对本研究知情并签署知情同意书；（5）发病后48 h 内入院且拟行手术治疗。排除标准：（1）严重全身性疾病者；（2）过敏体质者；（3）体质指数＞35 kg/m2者；（4）血液系统疾病、自身免疫系统疾病者；（5）存在急慢性感染者；（6）术前24 h 内使用止痛药物治疗者。

1.3 方法 患者均采用手术治疗，取侧卧位，患侧肢体朝上。用25 G 腰麻针于L3～4间隙穿刺行单次蛛网膜下腔注射。用药配置：试验组采用枸橼酸舒芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20203652）50 μg+0.9%氯化钠注射液（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司生产，国药准字H20054538）9 ml，抽取混合液1 ml，再与1.5 ml 0.9%氯化钠注射液+罗哌卡因1 ml 混合，配置成含有5 μg舒芬太尼的0.4%罗哌卡因溶液2.5 ml。对照组采用罗哌卡因1 ml+0.9%氯化钠注射液1.5 ml，配置成含0.4%罗哌卡因溶液2.5 ml。术中患者均静脉注射乳酸钠林格注射液（济民健康管理股份有限公司生产，国药准字H20003210）4 ml·kg-1·h-1，术后用镇痛泵行自控镇痛。

1.4 观察指标（1）比较2 组麻醉阻滞相关指标，包括运动阻滞起效时间、痛觉阻滞起效时间、运动阻滞完全时间、感觉阻滞持续时间、T12处镇痛持续时间、运动阻滞持续时间。（2）比较2 组患者术后6 h、24 h 运动与静息时的疼痛程度及镇痛程度，其中疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）评分进行评估，满分10 分，分值越高表明患者疼痛程度越严重；镇静程度采用Ramsay 镇静评分法进行评估，满分6 分，分值越高表明患者镇痛效果越好。（3）比较2 组麻醉前、麻醉后15 min 血流动力学指标，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）。（4）比较2 组术后并发症发生情况，包括尿潴留、肺部感染、谵妄、深静脉血栓形成。

2 结果

2.1 麻醉阻滞相关指标 试验组运动阻滞起效时间、运动阻滞完全时间、感觉阻滞持续时间、T12处镇痛持续时间长于对照组，痛觉阻滞起效时间、运动阻滞持续时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组麻醉阻滞相关指标比较（）

2.2 术后疼痛程度、镇痛情况 试验组术后6 h、24 h 运动时与静息时VAS 评分低于对照组，Ramsay 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组术后6 h、24 h 运动时与静息时VAS 评分及Ramsay 评分比较（，分）

2.3 血流动力学指标 2 组麻醉前HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后15 min 试验组HR、MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组麻醉后15 min HR、MAP 分别低于本组麻醉前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组麻醉前及麻醉后15 min HR、MAP 比较（）

2.4 并发症发生情况 2 组术后尿潴留、肺部感染、谵妄、深静脉血栓形成发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2 组术后并发症发生率比较 ［例（%）］

3 讨论

手术是临床治疗老年髋部骨折的主要手段，但多数老年患者同时合并糖尿病、冠心病等多种基础疾病，加上老年患者自身机体调节能力差、耐受性差、身体素质低等，麻醉风险较大［5-6］。为确保手术顺利实施，术前麻醉医生需选择适宜的麻醉方式。椎管内麻醉适用于有多种合并症的老年患者，操作简单、效果确切，可提供良好的镇痛效果，其中罗哌卡因是椎管内麻醉中常用的长效酰胺类局部麻醉药，可抑制神经细胞内钠离子通道，阻断神经传导、神经兴奋，镇痛效果良好，且具有不良反应少、心脏毒性弱、作用时间长、麻醉深度可控制、脂溶性较低等优点。但随着临床实践发现，椎管内麻醉药物剂量过大会延长运动阻滞时间，则易增加尿潴留等发生风险，影响术后下床活动，而剂量过小则易出现肌松效果不足、阻滞失败等情况［7］。部分研究提出，小剂量麻醉药物联合阿片类药物能够提高镇痛效果，减少不良反应［8］。

舒芬太尼属于阿片类受体激动剂，脂溶性约是芬太尼的两倍，能经结合白质内非特异性位点、后角内特异性受体而起到镇痛作用，镇痛强度约是芬太尼的4～5 倍［9］。与单纯罗哌卡因腰麻相比，小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因可延长罗哌卡因镇痛持续时间，维持血流动力学稳定，适用于心肺条件较差、手术时间较长患者的麻醉。本研究结果显示，试验组运动阻滞起效时间、运动阻滞完全时间、感觉阻滞持续时间、T12处镇痛持续时间长于对照组，痛觉阻滞起效时间、运动阻滞持续时间短于对照组，且试验组术后6 h、24 h 运动时与静息时VAS 评分低于对照组，Ramsay 评分高于对照组，与周雁等［10］研究结果一致，表明舒芬太尼混合罗哌卡因行腰麻可提高老年髋部骨折患者的镇痛镇静效果，延长感觉阻滞时间、缩短运动阻滞时间。

本研究结果还显示，麻醉后15 min 试验组HR、MAP 高于对照组，2 组术后尿潴留、肺部感染、谵妄、深静脉血栓形成发生率比较差异无统计学意义，表明舒芬太尼混合罗哌卡因行腰麻可改善老年髋部骨折患者的血流动力学，且安全性较高。舒芬太尼能阻断疼痛刺激信号向丘脑或更高级中枢传递，进而增强镇痛效果；此外，舒芬太尼属于脂溶性药物，易穿透神经细胞膜、血管屏障，并可与血浆蛋白相结合而发挥良好的镇痛作用，对心血管系统的影响小、呼吸抑制轻；同时与阿片受体的亲和力较强，鞘内单独给药的起效时间约为8 min，镇痛持续时间为2～6 h［11-12］。此外，舒芬太尼易于向头侧扩散，可经脊髓背角与脊髓或更高中枢阿片受体结合，进而增强局麻药物的镇痛作用。

综上所述，舒芬太尼复合罗哌卡因行腰麻可有效增强老年髋部骨折手术患者的镇痛镇静效果，能延长感觉阻滞时间、镇痛时间，缩短运动阻滞持续时间，维持血流动力学稳定，且安全性较高。