单核细胞/高密度脂蛋白比值及钙/镁比值与维持性血液透析患者血管钙化的相关性分析

王小华，陈建平，陈蓉，方梦婕

终末期肾病（ESRD）可出现水钠潴留、电解质及酸碱平衡紊乱、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、血管钙化（VC）等多种并发症，可因致命性心律失常、心力衰竭、心脑血管意外、肺水肿、呼吸衰竭而发生不良结局。ESRD 患者VC 发生率高［1］，可高达60%～80%［2-4］，已受到广泛关注。有研究表明，VC能明显增加不良心脑血管事件发生率与全因死亡率，可作为ESRD 患者独立的死亡预测因子［5-6］。因此，研究VC 的发生机制，寻找能够预测VC 发生的因子具有重要意义。除传统高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进等危险因素外，炎性反应、低镁血症亦可促进维持性血液透析（MHD）患者发生VC。单核细胞/高密度脂蛋白比值（MHR）系新发现的反映炎性反应的指标，研究发现其与心血管疾病预后密切相关［7］。本研究拟探讨MHR、钙/镁比值与MHD 患者VC 的相关性，为临床VC 的防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月—2020 年1 月三明市第二医院收治的MHD 患者共100 例，其透析龄均超过1 年，均行腹部立位片，根据腹主动脉钙化情况，分为非钙化组28 例与钙化组72 例。同时根据腹主动脉钙化评分（AACS）将钙化组患者分成3 组：轻度钙化组16 例（AACS ≤4 分）、中度钙化组38 例（4 分＜AACS＜16 分）、重度钙化组18 例（AACS ≥16 分）。纳入标准：（1）各种原因进展至ESRD 者；（2）行MHD 治疗，血管通路为前臂自体动静脉内瘘，血流量230～250 ml/min，透析液流量500 ml/min 者（透析器为尼普洛MG130 透析器，血透机为费森尤斯4008S，透析频率3 次/周，4 h/次）。排除标准：（1）血液透析联合腹膜透析者；（2）血管通路为人工血管、移植血管内瘘、右颈内静脉带隧道、带涤纶套双腔导管者；（3）急慢性感染者；（4）严重血液系统损害、肝功能异常、恶性肿瘤者；（5）自身免疫性疾病活动期，使用免疫抑制剂者；（6）合并脑出血、脑梗死、心肌梗死、严重心律失常者；（7）依从性差，无法配合治疗者，精神障碍者。本研究患者均签署知情同意书，并经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集所有入组对象性别、年龄、透析龄等情况。采用水银柱血压计测量入组对象血压，记录收缩压、舒张压。

1.2.2 实验室指标检测 收集所有入组对象血红蛋白、清蛋白、血脂（三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、血糖、尿酸、血镁、血磷、血钙、单核细胞计数、甲状旁腺激素（iPTH），MHR、钙/镁比值、血清成纤维细胞生长因子23（FGF-23）、25-羟维生素D。

1.2.3 AACS 所有患者行腹部立位侧位片检查，AACS采用Kauppila 半定量积分系统进行评分，具体评分标准参照文献［8］，总分0～24 分，评分越高表明钙化越重。

2 结果

2.1 2 组一般资料与实验室指标比较 2 组患者性别、年龄、收缩压、舒张压、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血糖、尿酸比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；非钙化组患者透析龄、血磷、血钙、单核细胞计数、iPTH、MHR、钙/镁比值、FGF-23 低于钙化组，非钙化组患者血红蛋白、清蛋白、血镁、25-羟维生素D 高于钙化组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组一般资料与实验室指标比较

2.2 3 组MHR、钙/镁比值比较 中度钙化组、重度钙化组MHR、钙/镁比值高于轻度钙化组，差异有统计学意义（P＜0.05）；重度钙化组MHR、钙/镁比值高于中度钙化组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同钙化组MHR、钙/镁比值比较（）

2.3 AACS 与各临床指标的相关性分析 Pearson 相关分析结果显示，AACS 与年龄、透析龄、血磷、单核细胞计数、iPTH、MHR、钙/镁比值、FGF-23 呈正相关（r值分别为0.533、0.488、0.647、0.592、0.639、0.677、0.704，均P＜0.05），与血镁、25-羟维生素D 呈负相关（r值分别为-0.624、-0.572，均P＜0.05）。

2.4 MHD 患者VC 影响因素多因素Logisitc 回归分析以是否发生VC 为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的指标为自变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，透析龄、血磷、iPTH、MHR、钙/镁比值、FGF-23 水平为发生VC 的危险因素（P＜0.05），而血镁、25-羟维生素D 为发生VC 的保护因素（P＜0.05）。见表3。

表3 MHD 患者VC 影响因素多因素Logisitc 回归分析

3 讨论

VC 是ESRD 患者慢性并发症之一，其具有发病率高、危害大、知晓率低等特点。国内多中心研究显示，ESRD 患者VC 发病率高达77.4%［9］。随着VC 严重程度增加，心脑血管疾病发病率明显上升，其可用于预测与评估ESRD 患者发生心脑血管事件与死亡的风险［10］。VC 发生机制相对复杂，是由多种因素共同作用的结果，其中炎性反应被认为是VC 发生的主要原因之一［11-12］。MHR 是近些年新发现的炎性因子，有研究发现，存在腹主动脉钙化的MHD 患者MHR、单核细胞均高于无钙化者，且单核细胞、MHR 与腹主动脉严重程度存在相关性［13］。镁离子是人体不可缺少的阳性离子，其具有多种生物学功能，如调节心脏节律、参与DNA 合成、影响血小板的活化、动脉粥样硬化等。而近些年研究发现，合并VC 的ESRD 患者镁离子低于无VC 者，低镁血症与VC 存在相关性［14-15］。本研究发现，非钙化组血钙、单核细胞计数、MHR、钙/镁比值均低于钙化组，而血镁明显高于钙化组；且随着AACS 升高，MHR、钙/镁比值均逐渐升高。进一步采用Pearson 相关分析结果显示，AACS 与单核细胞计数、MHR、钙/镁比值均呈正相关，而与血镁呈负相关，与上述其他研究结果一致。说明MHR、钙/镁比值与VC 病情严重程度相关，监测MHR、钙/镁比值可用于评估VC 病情严重程度。

VC 传统的危险因素包括钙磷代谢紊乱（低钙、高磷）、继发性甲状旁腺功能亢进、FGF-23 水平升高、维生素D、维生素K 缺乏、年龄、透析龄等。本研究结果提示，非钙化组25-羟维生素D 水平明显低于钙化组，而透析龄、血磷、血钙、iPTH、FGF-23 均明显高于钙化组。Pearson 相关分析提示，AACS 与年龄、透析龄、血磷、iPTH、FGF-23 均呈正相关，而与25-羟维生素D 呈负相关。进一步采用多因素Logistic 回归分析影响VC 的因素，发现透析龄、血磷、iPTH、MHR、钙/镁比值、FGF-23 均为VC 的独立危险因素，而血镁、25-羟维生素D 为VC 的保护因素。说明除上述传统危险因素外，MHR、钙/镁比值亦为促进VC 发生的危险因素。这提示临床上降低MHR，改善低镁血症有可能改善VC病情，延缓其病情进展，改善远期预后。

综上所述，MHR、钙/镁比值与MHD 患者VC 严重程度存在明显相关性，可用于预测VC 发生的风险。但由于本研究样本量较小，下一步需进行大样本、多中心的研究，进一步探讨MHR、钙/镁比值与VC 的相关性，并深入研究其可能的机制。