红细胞分布宽度联合中性粒细胞/ 淋巴细胞比值对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者预后的评估价值

王丽芳 韩 寒 施 斌

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院（徐州医科大学附属宿迁医院）呼吸与危重症医学科，江苏宿迁 223800

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由多种细胞因子、炎症介质所介导的炎症反应性疾病，而COPD 急性加重期（AECOPD）是造成患者住院及死亡的主要原因之一[1]，所以寻找AECOPD 相关炎症标志物对诊断病情及评估预后是目前临床研究焦点。红细胞分布宽度（RDW）是临床反映红细胞大小及离散程度的常用指标，是败血症及慢性心力衰竭预后不良的独立预测因素[2]。中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）是血常规中中性粒细胞计数（NC）与淋巴细胞计数（LC）比值，临床实验室检测中该指标简单易得，文献报道，NLR 与炎症性肠病及恶性肿瘤等疾病预后密切相关[3]。研究发现，RDW、NLR 与AECOPD 的严重程度有相关性，联合检测RDW、NLR 能更准确评估COPD 的病情变化[4]。但两个指标对AECOPD 预后评估的研究相对较少。因此，笔者进行本研究旨在为AECOPD 预后评估及诊治提供参考意见，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2019 年12 月徐州医科大学附属宿迁医院（以下简称“我院”）收治的160 例AECOPD患者作为研究对象，纳入标准：①患者诊断均与《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）》[5]中相关诊断标准相符；②急性加重定义为咳痰、咳嗽、呼吸困难持续加重（≥48 h）且需要对日常基础治疗进行调整；③临床资料完整，患者均签署知情同意书。排除标准：①合并严重支气管扩张、支气管哮喘、肺炎、肺间质纤维化者；②存在免疫抑制患者；③并发不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等心血管疾病者，COPD 稳定期具有慢性呼吸衰竭者。根据其住院期间预后生存情况分为存活组（120 例）与死亡组（40 例）。存活组中男75 例，女45 例；年龄40～77 岁，平均（59.43±11.36）岁；病程2～16 年，平均（9.98±4.25）年；有吸烟史68 例。死亡组中男21 例，女19 例；年龄41～80 岁，平均（58.38±11.60）岁；病程2～16 年，平均（10.48±4.07）年；有吸烟史20 例。两组患者性别、年龄、病程、吸烟史等比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者入院后详细记录一般资料，如性别、年龄、病程、吸烟史等，并记录患者肺心病、高血压、高血脂、糖尿病和心房颤动等并发症发生情况。记录两组机械通气、β2受体激动剂及吸入激素等治疗方式。采集患者入院后第2 天清晨空腹状态下肘静脉血，采用Sysmex XT-2000i 全自动血细胞分析仪测定患者RDW、NC 和LC，并计算NLR。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验；采用多因素logistic 回归分析影响AECOPD 预后的相关因素；采用ROC 曲线下面积评估血清RDW 和NLR对AECOPD预后的诊断价值；采用非参数法比较曲线下面积。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗方式比较

存活组机械通气治疗者占比显著低于死亡组（P ＜0.05）；两组β2受体激动剂及吸入激素治疗者占比比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗方式比较[例（%）]

2.2 两组患者并发症发生情况比较

存活组肺心病发生率显著低于死亡组（P ＜0.05）；两组高血压、高血脂、糖尿病、心房颤动等发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者RDW 和NLR 水平比较

存活组RDW 和NLR 水平均显著低于死亡组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.4 AECOPD 预后影响因素logistic 回归分析

以AECOPD 预后情况（赋值：0=存活，1=死亡）作为因变量，机械通气、肺心病、RDW 和NLR 作为自变量，多因素logistic 回归分析显示，机械通气、肺心病、RDW 和NLR 是影响AECOPD 预后的独立危险因素（P ＜0.05）。见表4。

表2 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]

表3 两组患者RDW 和NLR 水平比较（）

表3 两组患者RDW 和NLR 水平比较（）

注：RDW：红细胞分布宽度；NLR：中性粒细胞/淋巴细胞比值

2.5 血清RDW 和NLR 对AECOPD 患者预后死亡的诊断价值

采用ROC 曲线下面积评估血清RDW 和NLR 对AECOPD 预后的诊断价值，见表5、图1。联合检测曲线下面积明显高于RDW 与NLR，差异有统计学意义（Z=3.124、4.263，P=0.021、0.033）。

3 讨论

随着近几年临床对COPD 发病本质研究的不断深入，有学者认为，COPD 是肺组织发生的一种非特异性炎症反应，且有多种炎症细胞因子参与[6]。由于COPD 患者肺功能及自身免疫功能下降，因此在多种外界因素作用下更易出现急性发作，使病情进一步恶化[7]，而该阶段患者机体内促炎与抗炎机制间的平衡被打破，免疫细胞受到激活，导致级联式炎症反应，造成肺部血管内皮细胞受损，进而加剧肺功能损伤程度，甚至导致呼吸衰竭和死亡[8]。鉴于此探讨评估AECOPD 病情的潜在炎症因子指标对改善患者预后生存质量非常重要。

表4 AECOPD 预后影响因素logistic 回归分析

表5 血清RDW 和NLR 对AECOPD 患者预后死亡的诊断价值

图1 血清RDW 和NLR 对AECOPD 预后的诊断价值

本研究结果显示，存活组肺心病发生率低于死亡组（P ＜0.05），提示肺心病可能影响AECOPD 患者预后不良，与既往研究报道[9]一致。AECOPD 患者受到感染因素影响，导致肺血管功能和结构发生变化，肺循环阻力增加，引起肺动脉高压，并进展为肺心病，使治疗难度及死亡风险增加[10]。机械通气是治疗AECOPD的主要手段之一[11]，然而，由于患者病理生理特点，导致机械通气时间延长，相对应的是患者更易出现气道损伤和呼吸机相关性肺炎，这与患者死亡率升高密切相关[12]。本研究发现，AECOPD 存活组患者机械通气治疗比例较死亡组显著降低（P ＜0.05），提示机械通气会增加AECOPD 患者死亡率。研究报道，机械通气属于侵入性操作，可能增加感染发生率及不必要的损伤，进而对患者预后产生直接影响[13]。

炎症反应是AECOPD 疾病发生与发展的核心机制之一，其中巨噬细胞及中性粒细胞较常见[14]。RDW和NLR 作为临床简单易得的炎症生物标志物，在评估感染性疾病及心血管疾病预后具有重要价值[15]。文献[16]报道，RDW 能有效反映机体内炎症水平，与AECOPD炎症程度存在相关性。NLR 是由NC 与LC 比值组成，其整合了NC 与LC 两者在COPD 炎症反应中作用，较NC 与LC 有更高的预测价值[17-18]。本研究结果发现，存活组患者RDW 和NLR 水平均显著低于死亡组（P ＜0.05），多因素logistic 回归分析发现，RDW 和NLR是影响AECOPD 预后的独立危险因素，ROC 曲线结果提示，RDW 和NLR 对AECOPD 患者预后诊断具有一定价值，该结果提示RDW 与NLR 水平变化与AECOPD 患者死亡发生率密切相关，临床可通过检测两者水平来有效评估患者预后。AECOPD 患者氧化应激炎症反应程度较重时，机体内会产生大量细胞或炎症因子，并通过影响促红细胞生成素来抑制红细胞成熟，进而导致RDW 增大[16，19]。同时，AECOPD 患者发病时会受到多种炎症刺激，诱导NC 活化，增加白介素-8 等细胞因子水平，使级联式炎症反应进一步放大，促使肺血管和肺组织损伤加剧，而活化的NC 可黏附于肺血管壁，并释放白三烯，从而加速微血管收缩及血小板聚集，导致肺循环阻力明显升高[20]。COPD 患者气道炎症特征以NC 与LC 浸润为主，NC 活化后释放弹性蛋白酶，生成大量细胞炎症因子及氧自由基，导致肺实质和气道炎症[21]，同时呼吸道内T 淋巴细胞大量凋亡，机体局部免疫功能降低，并加重全身炎症反应[22]。当COPD发生炎症反应时，因LC 过度凋亡及NC凋亡减少，导致两者比例失衡，表现为NLR 水平升高[23]，而随着NLR 水平升高，机体炎症反应程度越强，两者呈正相关关系[24]。

综上所述，RDW 和NLR 水平升高是AECOPD 患者预后的危险因素，早期联合检测可作为诊断患者预后的重要生化标志物。但本研究纳入样本量偏小，且为单中心研究，可能给研究结果带来偏倚，因此后期还需进一步扩大样本量及增加研究中心进行深入研究。