儿童肺炎克雷伯菌血流感染53例临床特征及病原菌耐药性分析

周 晋， 黄 旭， 曹 彤， 徐 飞

肺炎克雷伯菌广泛分布于自然界水和土壤中，属于肠杆菌科、克雷伯菌属，常可引起肺炎、脑膜炎、腹膜炎、泌尿系统感染、菌血症等疾病。近年来，随着碳青霉烯类抗生素的大量使用和侵袭性治疗的广泛开展，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）逐渐出现并流行。CRKP感染控制难度大，病死率高，已成为院内死亡的独立危险因素[1]，本研究回顾分析南京医科大学附属儿童医院血流感染肺炎克雷伯菌患儿的临床资料，为制定预防措施和患儿及早获得准确治疗提供帮助。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择我院2016年1月－2020年3月血培养鉴定为肺炎克雷伯菌，临床症状符合血流感染诊断标准的53例住院患儿为研究对象。对其临床特点、治疗情况、实验检测数据和药敏试验结果等进行分析。

1.2 方法

1.2.1 血流感染诊断标准 参照《医院感染诊断标准（试行）》[2]，即临床患者出现体温＞38 ℃或＜36 ℃，伴或不伴有寒战，同时合并以下任何一种情况：①有入侵门户或迁徙病灶；②有全身中毒症状而无明显感染灶；③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移；④血压收缩压＜90 mmHg或下降 ＞ 40 mmHg。在符合以上临床症状的基础上，出现下列情况之一，即可诊断为血流感染：①血液培养分离出病原微生物；②血液中检测到病原体的抗原物质。

1.2.2 检验方法 采用法国生物梅里埃公司的BacT/Alert 3D全自动血培养仪和VITEK 2-Compact全自动微生物分析系统及其对应鉴定卡鉴定菌株；英国OXOID公司的药敏纸片进行药敏试验。血培养仪提示阳性预警取出血培养瓶，混匀后接种血平板和巧克力平板，置入37°C 5%CO2培养箱培养，同时取血标本革兰染色，显微镜观察菌体形态，并及时报告病区。次日根据平板菌落生长情况，进行细菌鉴定和药敏分析。药敏结果根据美国临床与实验室标准化协会（CLSI）2015年标准进行判读。

1.2.3 统计学分析 所有数据导入WHONET 5.6分析系统，并采用SPSS 20.0统计软件进行处理，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

53例患儿年龄为11 d～9岁，其中新生儿（＜1个月）15例，1～6月龄患儿22例，＞6月龄患儿16例；男性患儿30例，占56.6%；患儿来源前五的科室是儿科重症监护室（PICU）、新生儿重症监护室（NICU）、新生儿外科、心胸外科、血液肿瘤科。见表1。

2.2 临床特征

53例患儿均诊断血流感染，合并支气管肺炎23例、化脓性脑膜炎16例；基础疾病：16例（30.2%）患有先天性心脏病，6例（11.3%）患有血液肿瘤病。实验室检查中，39例外周血白细胞数增高（＞10×109/L），占比73.6%，C反应蛋白（CRP）升高47例（88.7%），降钙素原（PCT）升高37例（69.8%）。大多数患儿伴有发热、咳嗽等临床症状。见表2。

2.3 药敏试验

本组病例分离的53株肺炎克雷伯菌，全部对氨苄西林耐药，其中25株为CRKP，主要分离自PICU 10例、NICU 8例、外科重症监护室（SICU）3例，以及其他科室4例。25株CRKP对所有头孢菌素、氨曲南耐药；对青霉素-β内酰胺酶抑制剂复合制剂也高度耐药；对其他氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）耐药率也显著高于非CRKP，见表3。

表2 临床特征及构成比Table 2 Clinical characteristics of patients

2.4 CRKP感染患儿的临床特点

CRKP与非CRKP感染患儿比较，在严重基础疾病、外周血白细胞数＞10×109/L、CRP＞10 mg/L的差异无统计学意义；而在多联抗菌药物的使用、临床诊疗进行侵袭性操作、PCT＞0.5 μg/L差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

血流感染是指细菌等病原微生物入侵血液而引起的一种严重的全身感染疾病，儿科血流感染率一直位居医院科室前五位[3]。本研究中，新生儿患儿15例（28.3%），外周血白细胞数均大于25×109/L，以中性粒细胞升高为主，符合血流感染的诊断，其中14例中性粒细胞存在核左移现象，与其他研究相同[4]。这表示杆状核细胞的增多与血流感染的严重程度呈正相关，与Newman等[4]的研究相符。CRP由肝脏合成，炎症时升高，但儿童中单独诊断血流感染的特异性不高[5]。有研究表明PCT与CRP比值诊断血流感染比单纯PCT和CRP指标更为准确，临床应当予以重视[6]。国内外报道指出，肺炎克雷伯菌血流感染患者病情重，进展快，死亡率高[7-8]。本研究16例化脓性脑膜炎患儿中有14例年龄小于6个月，出生时均为低体重儿或者早产儿。该类患儿血脑屏障发育不完全，易受细菌侵袭，故6个月以下有血流感染婴儿建议常规做腰椎穿刺[9]。

表3 儿童血流感染分离出的53株肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率Table 3 Resistance rates of 53 strains of Klebsiella pneumoniae isolated from children with bloodstream infection（%）

表4 CRKP与非CRKP感染患儿的临床特征与实验室结果比较Table 4 Clinical characteristics and laboratory tests of the children with carbapenem-resistant K. pneumoniae compared with the patients with non-carbapenem-resistant K. pneumoniae

本研究药敏结果显示，53株肺炎克雷伯菌对头孢菌素类抗生素均有较高的耐药率，而对氨基糖苷类抗生素（庆大霉素、妥布霉素）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）抗菌药物耐药率较低，但由于存在耳毒性、肾毒性、影响骨骺发育等不良反应，上述抗菌药物儿科临床极少使用。2018年CHINET[10]指出，从血液分离出的肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率为34.0%，显著高于尿液（18.6%）和下呼吸道（25.8%）。而根据监测数据显示，碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的检出率在儿童株中高于成人，CRE中CRKP的检出率最高[11]，本研究中53例肺炎克雷伯菌血流感染患儿有25例（47.2%）分离菌为CRKP，根据药敏结果显示其对多种抗菌药物高度耐药，针对此类患儿，临床上通常选择使用多联抗菌药物进行治疗，而这样极易导致菌群失调，造成包括CRKP在内的多重耐药病原菌感染风险增加[12]。目前国内外普遍认为针对肺炎克雷伯菌血流感染联合治疗优于单药治疗。有研究表明替加环素和多黏菌素作为基础用药对儿童肺炎克雷伯菌血流感染有较好的治疗作用[13-14]，但因文献中血流感染患儿全部来自北京周边各地，且其中57.7%伴有血液肿瘤的基础疾病，结果具有一定局限 性。

近年来，肺炎克雷伯菌的耐药率不断上升，且CRKP逐年增多。CHINET报道，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均有显著上升，分别由 2.4% 升至 10.5% 和由 2.6% 升至13.4%[15]。儿童作为一个特殊群体，可使用的药物极其有限，临床上对于革兰阴性多重耐药菌的治疗依赖于碳青霉烯类抗生素的广泛使用，而正是这种长期不合理的使用，导致CRKP的检出率不断增高[16]。本研究中的CRKP感染患儿来自江苏、安徽各地，这说明我国的CRKP流行存在地域性差异，华东地区较高，与文献研究相符[15]。有21例来自各重症监护室（ICU），ICU一直是CRKP感染的高风险科室[17]，这可能与ICU患儿病情重、病程长、大多数有严重的基础疾病、自身免疫功能低下、抗感染能力差有关，同时这也都是儿童血流感染的高危因素[18]。患儿在接受侵袭性治疗时病情多危急，极易将存在于口咽部的病原菌转移至下呼吸道定植，从而诱发感染[19]。国外有报道证明医疗器材是CRKP交叉传播的重要途径[20]，医院应该重视医疗器材的消毒灭菌。碳青霉烯类抗生素的最低抑菌浓度（MIC）值与死亡率呈正相关，当亚胺培南的MIC值＞8 mg/L时，患者死亡率将显著升高[21]，本研究有22例 CRKP血流感染患儿亚胺培南的MIC值≥16 mg/L，占88.0%，应引起临床上的注意。CRKP的耐药机制主要是由于碳青霉烯酶的产生以及AmpC酶或超广谱β内酰胺酶（ESBL）的高表达合并膜孔蛋白缺失或下调；碳青霉烯酶根据作用机制的不同分为A、B、D类，其中A、D类为丝氨酸酶，B类为金属酶，我国常见的是A类中的KPC酶，好发于成人，但也有报道证明KPC酶也可引起儿童肺炎克雷伯菌血流感染[22]；而儿童群体肺炎克雷伯菌血流感染的碳青霉烯类耐药原因是产金属酶，且传统的酶抑制剂如克拉维酸和新型的酶抑制剂如阿维巴坦均对其无效[23]，目前国内大多数医院尚未开展碳青霉烯酶的表型检测，临床用药十分困难。

综上所述，儿童器官发育不成熟，免疫功能低下，相较于成人更容易并发血流感染。其病程进展迅速，病情重，加上儿童用药的局限性，临床应根据患儿临床特征及药敏结果做出正确诊断并权衡利弊选择合适的治疗方案，从而达到最佳治疗效果。