超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后多模式镇痛快速康复的临床研究

丰 陈，杨 洋，洪 敏，胡 建，仇晓娟，章壮云

（南京市溧水区人民医院 江苏 南京 211200）

随着剖宫产手术的不断完善，剖宫产术后镇痛逐渐成为妇产科管理的重点[1]。如术后镇痛不佳，容易造成患者的体征波动，干扰其术后康复[2]。随着剖宫产患者、家属对术后镇痛药物的升高，多模式镇痛逐渐于这一群体的术后管理中得到良好普及。为确定罗哌卡因TAPB的价值，本研究主要针对120例患者进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为随机、对照研究，选择腰麻下行剖宫产术的足月单胎初产妇120例，经南京市溧水人民医院伦理委员会同意后实施，实施前获得所有受试者书面知情同意。

纳入标准：（1）拟择期腰麻下行剖宫产术的足月单胎初产妇患者；（2）年龄≥21岁；年龄≤37岁；（3）体重57～86kg；（4）孕周37～41周；（5）美国麻醉医师协会（ASA）制定的麻醉风险评估标准ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（6）既往无先兆子病、高血压和糖尿病史、未合并严重心肺疾病、凝血功能未见异常。排除标准：（1）有神经、精神疾病史；（2）有药物、酒精依赖史；（3）有心、肺、肝和肾等重要脏器功能不全患者；

采用随机对照1:1设计，分为对照组（n=60）、观察组（n=60）。对照组年龄（29.6±6.4）岁；孕周（39.2±0.6）周。观察组年龄（29.5±6.6）岁；孕周（39.0±0.7）周。

1.2 方法

两组剖宫产患者术后均采用超声引导TAPB镇痛，其中观察组采用罗哌卡因，而对照组采用生理盐水。具体麻醉方法如下。

所有患者入室后常规监测MAP、HR、SpO2及ECG，开放外周静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格氏液7ml/kg，之后以10ml/（kg·h）速度输注。所有患者取右侧卧位于L3-4间隙穿刺，蛛网膜下隙给予罗哌卡因12mg，固定硬膜外导管。静脉滴注甲氧明1mg以预防低血压的发生。患者置于仰卧位并左侧倾斜15°。当收缩压低于90mmHg时，静脉注射甲氧明；HR低于55次/min时静脉注射阿托品0.3mg。注射腰麻药后5min，采用针刺法测试感觉阻滞平面，平面达到T6后开始手术。

剖宫产术后采用超声引导TAPB。阻滞方法：使用线性5～13MHz的超声探头，置于腋中线水平髂棘及肋骨下缘之间，寻找背阔肌与腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的移行交界区，并使用无菌的短斜面22G穿刺针（神经刺激针；德国贝朗医药），在腹内斜肌和腹横肌之间的神经血管丛注入局麻药物。先给予试验剂量2ml，待超声可见液性暗区后，回抽无血、无气。观察组给予0.25%罗哌卡因共40ml，对照组注入生理盐水40ml，每侧各20ml。所有患者均安装术后镇痛泵。镇痛泵设置模式为：PCIA，一次性100ml静脉输液泵，持续输注速度为2ml/h，每次0.5ml，锁定时间15min，镇痛时间48h，PCIA用药为芬太尼0.015mg/kg，经0.9%氯化钠溶液稀释至100ml。

1.3 观察指标

观察患者术后舒适度评分（BCS评分）；镇静程度评分（Ramsay评分）。于麻醉前、术后2、12、24、48h采集外周静脉血，美国BD公司FACS流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞的水平。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 术后舒适度

对照组术后各时段舒适度评分均低于观察组（P＜0.05）。见表1。

表1 术后舒适度（±s，分）

表1 术后舒适度（±s，分）

组别 例数 术后4h 术后12h 术后24h 术后48h对照组 60 1.09±0.51 1.53±0.55 1.96±0.54 2.38±0.58观察组 60 2.68±0.57 3.14±0.60 3.59±0.59 4.11±0.62 t - 2.76 3.29 3.38 3.59 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 术后镇痛效果

对照组术后4、12、24h及48hVAS评分均高于观察组（P＜0.05）。见表2。

表2 术后镇痛效果（±s，分）

表2 术后镇痛效果（±s，分）

组别 例数 术后4h 术后12h 术后24h 术后48h对照组 60 5.92±0.98 5.08±0.92 4.31±0.89 3.22±0.77观察组 60 3.79±0.79 3.25±0.74 2.71±0.69 1.82±0.54 t - 3.88 3.19 2.75 2.53 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 免疫功能状况

麻醉前，两组各项免疫指标差异不显著；术后2h，两组各指标均高于麻醉前（P＜0.05）；对照组术后各时段CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK水平均低于观察组（P＜0.05）。见表3。

表3 免疫功能状况（±s）

表3 免疫功能状况（±s）

注：&表示：与麻醉前比较，差异显著；*表示：与对照组比较，差异显著。

免疫指标 组别 麻醉前 术后2h 术后12h 术后24h 术后48h CD3+（/μL） 对照组 751.14±98.44 811.59±102.25& 864.19±109.54& 902.51±115.35& 1082.59±113.97&观察组 752.09±98.57 886.32±109.35&* 960.59±117.59&* 997.14±113.58&* 1315.75±120.40&*CD4+（/μL） 对照组 318.42±67.17 355.84±70.22& 409.11±73.59& 485.25±75.15& 559.25±76.22&观察组 316.95±67.22 397.52±72.59&* 484.15±69.22&* 622.39±73.62&* 704.34±76.59&*CD8+（/μL） 对照组 205.18±54.15 258.35±56.26& 311.71±55.94& 379.39±60.19& 409.58±63.13&观察组 203.77±55.24 309.22±58.18&* 388±57.38&* 451.35±62.26&* 522.33±65.74&*CD4+/CD8+ 对照组 0.69±0.18 0.78±0.15& 1.04±0.22& 1.40±0.43& 1.90±0.47&观察组 0.71±0.20 0.97±0.18&* 1.86±0.24&* 2.34±0.23&* 2.42±0.29&*NK 对照组 5.38±1.15 6.22±1.04& 6.89±1.22& 12.30±1.92& 15.98±3.95&观察组 5.42±1.17 7.45±1.12&* 9.79±1.37&* 16.22±2.89&* 19.71±3.58&*

3 讨论

剖宫产患者对术后恢复的要求普遍较高[3]。超声引导下TAPB属于一种可视化技术[4]，可借助超声技术的支持，确保麻醉药物精准注射于患者腹横肌、腹内斜肌的神经血管丛内[5]。

罗哌卡因经超声引导下TAPB多模式镇痛的应用优势在于：（1）减少体征波动。严重应激反应是女性患者术后出现体征波动的主要原因。罗哌卡因TAPB镇痛中，罗哌卡因与芬太尼的联合应用，可强化罗哌卡因的阻滞效果，缓解患者的应激反应；（2）缓解术后疼痛。罗哌卡因TAPB镇痛中，罗哌卡因可经抑制神经纤维细胞膜中钠离子内流机制。该药物与阿片类药物合用后，可充分发挥二者的优势，满足剖宫产患者的镇痛；（3）调节免疫功能。阿片类药物的使用容易引起患者的免疫抑制。而实施罗哌卡因超声引导下TAPB镇痛后，罗哌卡因与芬太尼的结合，可降低芬太尼的免疫抑制作用；（4）降低药物用量。罗哌卡因与阿片类药物多模式镇痛，可弥补罗哌卡因半衰期短，并降低阿片类药物用量；（5）实现快速康复。一方面，罗哌卡因TAPB仅阻滞剖宫产患者腹横肌平面T7-L1及神经的感觉传导，而不影响该节段运动神经；另一方面，罗哌卡因对患者心肌细胞的影响较小，与阿片药物整合，可改善后者引发的不良反应，减少由相关不良事件引发的住院时间延长问题。

综上所述，宜于剖宫产术后镇痛中，引入罗哌卡因超声引导下TAPB多模式镇痛，以调节剖宫产手术患者的免疫功能，并确保其镇痛需求、术后康复需求的充分满足。