胃癌的CT诊断及鉴别诊断

王小康，冷 磊

（扬州东方医院放射科 江苏 扬州 225001）

胃部恶性肿瘤临床好发，主要的有胃癌、胃淋巴瘤和胃恶性间质瘤，其中以胃癌最为多见。胃癌以老年人患者多见，病死率较高，胃癌在早期得到准确诊断，并在早期及时治疗是改善预后的前提。常规影像学检查并不能有效发现胃癌，尤其是早期胃癌，也不能对病变准确分期。螺旋CT扫描速度快，可以克服胃蠕动所致伪影，扫描后可以运用多种后处理技术直观显示胃癌的位置及累及范围，目前已经成为评估胃癌的重要手段。螺旋CT通过快速薄层扫描及动态多期增强扫描，可以提供胃壁及周围组织结构的准确信息，与胃镜和气钡双重造影检查相比，螺旋CT可同时提供胃壁情况、胃外侵犯范围，以及远处转移病灶，有助于发现早期胃癌及对胃癌进行分期，具有较大的优势，从而为临床专科医生正确判断病情提供参考依据，并选择合理治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究本院2018年1月—2019年12月间诊治的38例胃癌患者，所有患者均经胃镜获取病理结果，诊断为胃癌患者。其中男性25例，女性13例，年龄42～75岁，平均年龄（51±4.6）岁。临床症状轻重不一，且不具特征性，其中有反复上腹部疼痛21例，有反酸嗳气18例，有消化道出血的6例。

1.2 检查前准备

扫描前8h不进食，避免胃内食物残渣致胃壁显示不佳；可酌情于扫描前约10min静脉推注20mg东莨菪碱以减少胃蠕动；胃由贲门、胃底、胃体、幽门组成，属于中空性器官，扫描前用空气或水作为阴性对比剂充盈胃部，常规采用口服水800～1200ml，口服水有困难的患者可以适当减少饮水量，或经导管注入气体1000ml左右。

1.3 检查及图像后处理

采用西门子somatom emotion 16排螺旋CT机扫描，常规采用仰卧体位，双臂上举，行吸屏气训练防止呼吸运动产生伪影，先予平扫，后行增强扫描，增强采用非离子型对比剂碘伏醇，用量按1.5mg/kg，注射速率3～4ml/s，按延迟时间30、60、90s，分别行动脉期、静脉期及平衡期扫描。扫描后图像数据经保存处理，并传送至后处理工作站进行处理。多平面重建（MPR）是为了直观显示胃部肿瘤的位置和范围，利用容积扫描获得腹部的三维数据，以胃部为中心重建冠矢状位或斜位图像的一种处理方法；容积显示法（VR）是沿一投射线通过胃部容积数据时所有像素总和的胃部图像显示，可立体显示胃表面形态和局部解剖关系，对外生性病变或内部病变向胃壁外侵犯显示较好；仿真内窥镜（VE）成像是为了显示胃腔内表面图像，采用容积显示法进行的三维重建技术，增加伪彩后类似内窥镜效果。因此，为了最有效地显示胃壁内外细节及与临近组织关系，必须采用不同的显示技术或多种重建技术相结合，以减少漏诊和正确评估胃部病变。

1.4 观察指标

观察所有患者CT影像资料，对胃癌阳性影像征象予以识别、分类，分析其在诊断和鉴别诊断中的作用，以作为临床诊治胃癌的参考依据

2 结果

2.1 影像诊断结果

CT检查提示胃癌的30例，其中早期胃癌2例。提示胃壁局部增厚，需要进一步检查的6例，提示胃恶性间质瘤的1例，提示胃淋巴瘤的1例。提示肿瘤胃壁外侵犯的6例，提示淋巴结转移的21例，提示肝转移的3例。

2.2 病理诊断结果

38例胃癌均经胃镜证实，按发病部位分，其中贲门癌10例，胃体癌12例，胃窦癌16例。38例中有3例为早期癌，其余均为进展期癌。

3 讨论

3.1 胃癌的CT表现

胃癌好发于胃窦、胃小弯和贲门等处，可以表现为胃壁的局部增厚，也可以形成胃腔内肿块，少数病变可以呈弥漫性浸润，大部分病变因为生长不均衡，其内缘表面欠光滑，部分病变可伴有溃疡。早期胃癌，恶性侵犯限于粘膜层和粘膜下层，本组病例有3例，2例CT已提示，1例提示胃壁局部增厚，CT影像上表现为粘膜皱襞的集中、中断、破坏等细微改变，在MPR重建图像上容易观察，部分病例可仅表现为与正常胃壁不同的异常强化，需要不同增强期观察，螺旋CT三期增强扫描，能清晰显示胃壁3层结构，提高了CT对早期胃癌的检出率[1]。进展期胃癌侵及胃固有肌层，本组病例35例，28例CT已提示，5例提示胃壁局部增厚，CT影像上表现为结节状、团状或弥漫性胃壁增厚，形态不规则，且常伴有溃疡，进展期胃癌在动脉期和实质期为不均匀强化[2]。当胃外壁浆膜面不光整，周围正常脂肪间隙消失或出现模糊，提示病变累及到胃周，胃临近脏器中，如胰腺后缘、肝脏内缘、食管下段、大网膜、横结肠下缘、十二指肠圈均可受累及，本组病例有6例胃壁外侵犯。当胃周或胃周外见到多发增大淋巴结、或融合、或中央有坏死，均提示有淋巴结转移，CT上胃周淋巴结短径＞6mm,胃周以外淋巴结短径＞8mm，考虑转移性淋巴结可能，但需考虑假阳性及假阴性，CT增强扫描有助于发现转移性淋巴结及其强化特征，本组病例有21例提示淋巴结转移。肝脏是胃癌血行转移最常累及的器官，CT增强扫描呈牛眼征，本组有3例。胃癌晚期肿瘤细胞可穿透胃壁在大网膜、肠系膜、腹膜种植转移。螺旋CT对胃癌术前TNM分期的诊断准确率高[3]，肿瘤TN分期标准见表1。

表1 胃癌的CT检查TN分期标准

3.2 胃癌的鉴别诊断

胃癌、淋巴瘤和胃恶性间质瘤中大部分能根据临床特征和影像学表现区别开来，但仍有一些病变临床特征不典型，CT表现也可能非常相似，需要仔细鉴别：①胃恶性间质瘤：胃肠道间质肿瘤是一类独立的肿瘤，其来源于胃肠道原始间叶组织。在胃肠道恶性间质瘤中，胃部是其主要发生部位。CT是诊断胃恶性间质瘤的最佳方法，能弥补胃镜及X线钡餐的局限性[4]，可以显示病灶的部位、大小、形态及浸润范围，CT上胃肠道间质肿瘤所形成的肿块相对局限，肿块背离胃壁方向生长。当肿瘤位于胃壁外，直径大于5cm，或者当病灶内出现低密度坏死区、或者产生较大溃疡、或者有胃邻近器官受侵犯时，基本上要考虑胃恶性间质肿瘤，恶性胃肠道间质肿瘤病灶血供丰富，增强后实质部分大都呈中度至明显强化；②胃淋巴瘤：原发胃淋巴瘤临床上不常见，主要为B细胞性非霍奇金淋巴瘤。胃淋巴瘤CT表现：淋巴瘤以胃体部受累最多见[5]，也可以见于其他部位，病灶通常多发，早期的胃淋巴瘤仅累及粘膜和粘膜下层，表现为粘膜浅表糜烂或溃疡，因早期可无任何症状，胃淋巴瘤就诊时通常为晚期病变，表现为巨大肿块，肿瘤密度均匀，增强后分层状强化，一部分的病人肿瘤可通过幽门累及到十二指肠，尽管周围有广泛的淋巴组织浸润，但胃仍保持一定的柔顺性和扩张性，无明显的管腔狭窄。根据是否形成肿块、是否伴有溃疡、是否呈浸润型生长、是否有多发息肉样结节，胃淋巴瘤分为肿块型、溃疡型、浸润型、息肉型。CT是胃淋巴瘤治疗前评价的主要影像学方式，可显示胃部病变的部位和范围，分层状强化表现是胃淋巴瘤尤其是MALT较为特异性征象之一[6]，并能显示肿大淋巴结。

3.3 CT在胃癌诊断中的临床应用价值

常规影像学检查在胃癌的治疗评估中所起作用较小，甚至不能发现肿瘤或与其他肿瘤区分，螺旋CT提供了一种相对更准确的方式来确定是否存在胃部肿块、肿块有无胃壁外侵犯及有无远处转移。有学者认为CT检查具有很高的准确性，比较准确的诊断患者的胃癌类型及分化程度[7]。不同时期的胃癌治疗方式并不相同，早期胃癌以手术切除为主，如果CT检查显示明确的透壁侵犯伴腹腔及远处肿瘤转移，术前化疗可使肿瘤分期减低，化疗完成后，可重新进行肿瘤分期，如果化疗反应良好，可尝试进行治愈性手术治疗。螺旋CT为胃癌提供了一种新的详细评价的检查方式，能无创评估胃壁改变和疾病的腔外侵犯范围，许多常规检查不能显示的细微征象都可以被发现，多种后处理技术的应用几乎已经成为常规，CT检查不仅在于发现胃部肿块，对于胃癌的早期普查、肿瘤分期及鉴别诊断都具有重要的价值。