乌司他丁联合血必净注射液治疗重症急性胰腺炎的Meta分析和试验序贯分析

周 承，敬春燕，刘 梅

(1.宜宾市第一人民医院 重症医学科，四川 宜宾 644000；2.宜宾市第一人民医院药剂科，四川 宜宾 644000；3.宜宾市第一人民医院 消化内科，四川 宜宾 644000)

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是ICU最常见的急性重症之一，也是死亡率较高的主要病因之一。过去十多年，对于SAP病理生理机制等研究取得了实质性进展，研究发现SAP的发生发展和多种因素相关，包括钙介导的腺泡细胞损伤和死亡机制、线粒体功能障碍、胰蛋白酶原早期激活、内质网应激、细胞自噬及过度的炎症反应等[1]。因此，针对疾病发生发展过程进行不同途径的药物联合使用，可能比单一用药更能达到满意效果。

乌司他丁是一种糖蛋白，可以有效抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等蛋白酶，抑制氧自由基及炎症介质的过度释放，改善微循环，从而缓解全身炎症反应，减轻胰腺炎的严重程度[2]。一个关于乌司他丁安全性和耐受性的随机、双盲、递增剂量研究显示[3]，健康成年人静脉输注大剂量乌司他丁(30万U～80万U)，无严重不良事件发生，具有较好的安全性和耐受性。因此，乌司他丁广泛应用于胰腺炎的治疗。血必净注射液，是一种由当归、川芎、赤芍、丹参、金银花等5种中草药提取物制成的中成药，其不仅有活血化瘀、清凉解毒的功效，还具有抗菌、抗炎和抗内毒素作用[4]。目前血必净注射液已被中国食品药品监督管理局批准用于脓毒症和MODS的治疗[5]。

有Meta分析显示[6]，乌司他丁和血必净联合治疗能明显降低脓毒症患者白介素6(Interleukin-6，IL-6)和肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)水平，对拮抗炎症反应具有协同作用。而近年来，已有较多关于乌司他丁联合血必净治疗SAP或AP的研究，但样本量小，缺乏循证医学证据。曾有Meta分析[7]报道了两者联合治疗AP比常规基础治疗或单一使用乌司他丁效果更好。但由于 SAP存在急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等危及生命的并发症，SAP不同于AP，因此并不能说明两药联合治疗SAP同样有效。在早期等另一篇关于以乌司他丁为基础联合血必净治疗SAP的Meta分析中[8]，因其纳入文献研究对象包括AP和SAP患者，降低了结论的可信度。因此，目前国内外尚未有关于乌司他丁联合血必净注射液治疗SAP的Meta分析，本研究拟通过对乌司他丁联合血必净注射液治疗SAP的随机对照试验进行Meta分析，并用TSA软件对总有效率进行试验序贯分析，以评估联合治疗的疗效，为优化SAP治疗方案提供循证医学证据，指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索来源为PubMed、Embase、Cochrane图书馆，中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库、万方数据库。中文检索词包括“胰腺炎”“乌司他丁”“血必净”。英文检索词包括“Ulinastatin” “Pancreatitis” “Xuebijing” 等。英文搜索采用主题词+自由词模式，检索时限为各数据库建库起至2019年7月。以PUBMED为例，具体检索策略如下：

#1 pancreatitis[mesh]

#2 pancreatitis or Pancreatitides

#3 ulinastatin[mesh]

#4 ulinastatin OR UTI68 OR acid-stable protease inhibitor OR urinary trypsin inhibitor OR urinary trypsin inhibitor-like inhibitor OR UTI(68) OR MR 20 OR Miraclid

#5 xuebijing

#6 #2 and #4 and #5

1.2 文献纳入标准

1.2.1 文献类型 国内外发表的有关乌司他丁联合血必净注射液治疗SAP的随机对照试验；语种限定为中英文。

1.2.2 研究对象 ①临床症状符合各时期我国拟定的SAP诊断标准，如急性胰腺炎诊治指南(草案)，中华医学会拟定的急性胰腺炎诊断标准等；②基线情况基本一致，具有可比性。

1.2.3 干预措施 所有患者均给予禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸等常规治疗。对照组给予常规治疗+乌司他丁治疗，实验组给予常规治疗+乌司他丁+血必净治疗。

1.2.4 结局指标 至少有一项结局指标。①临床疗效：显效例数、无效(中转手术、死亡)例数；②观察指标：腹部症状体征情况(如腹痛、腹胀缓解时间等)，血淀粉酶恢复正常时间，白细胞数恢复正常时间；③实验室指标：TNF-α，IL-6。

1.2.5 排除标准 ①不符合纳入标准；②重要资料无法获取；③重复发表的文献。

1.3 方法

1.3.1 资料提取 由2名研究者独立完成文献的选择、资料提取以及文献质量评价等工作。若资料不全，通过电话或邮件方式尽量从原作者处获取；若存在分歧则双方协商解决。资料提取内容包括：第一作者姓名，干预措施，样本量，性别，结局指标等。

1.3.2 质量评价 采用Cochrone手册推荐的PCT评估方法进行质量评价。

1.4 统计学处理

采用RevMan5.2软件进行Meta分析。异质性采用χ检验，若P>0.1、I2<50%，使用固定效应模型；若P<0.1、I2>50%，则Meta分析采用随机效应模型。根据情况进行亚组分析或敏感性分析。计数资料采用相对危险度(RR)作为统计量，连续性资料采用加权均数差(MD)或标准化均数差(SMD)作为统计量。所有分析均计算95%可信区间。试验序贯分析采用TSAv 0.9软件对总有效率进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及基本信息

检索到乌司他丁联合血必净治疗SAP的文献共计111篇，均为中文文献。依据文献筛选流程剔除后，最终纳入10篇文献[9-18](图1)。纳入文献基本情况，见表1。

图1 文献筛选流程

2.2 文献质量评价结果及基本情况

所纳入的10个研究均为RCT，其中采用随机数字表法的有7项研究[15-18]；3项研究未说明采用何种随机方法；1项研究随机方式按病历尾号分配。所有研究结果数据完整，但均未提及是否实施盲法、分配隐藏和结局评价是否盲法。纳入的研究均未发现是否存在结果选择性报告或其他偏倚。具体见图2、图3。

表1 纳入研究的基本概况

图2 偏倚风险条形

图3 偏倚风险

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率 4个研究[9，12，14，17]对乌司他丁联合血必净治疗SAP进行了临床疗效观察，共计364人。在联合治疗7天后判断疗效情况，以显效(包括治愈)、有效、无效(中转手术、死亡)作为疗效指标。无效：经治疗，症状、体征未减轻，甚至出现恶化。治疗总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。各研究间无统计学异质性，采用固定效应模式分析。结果显示，乌司他丁联合血必净注射液治疗SAP患者的总有效率显著高于对照组，见图4。

图4 两组患者总有效率的Meta分析森林图

2.3.2 腹部症状体征情况 有5篇文献[9，10，12，13，15]报道了腹痛缓解时间，4篇文献[9，12，13，15]报道了腹胀缓解时间，各研究间无异质性，均采用固定效应模型进行分析。结果显示联合用药比单用乌司他丁更能缩短患者腹痛[MD=-1.65，95%CI(-2.03，-1.27)]和腹胀时间[MD=-1.29，95%CI(-1.75，-0.82)]。具体见图5、图6。

图6 两组腹胀缓解时间的Meta分析

2.3.3 血淀粉酶恢复正常时间 有5个研究[9，10，12，13，15]报道了治疗过程中血淀粉酶恢复情况。各研究间存在异质性(P=0.02，I2=67%)，随机效应模型 Meta分析结果显示接受联合治疗的SAP患者血淀粉酶恢复正常时间明显早于单用乌司他丁治疗。探讨异质性来源，剔除程霞[10]的研究后则其余各研究间无异质性(P=0.64，I2=0%)，因其用药情况、疗程与其他研究无明显差异，但其随机方式不清楚，故考虑可能存在随机分组偏倚，也不排除存在其他偏倚的可能，见图7。

图7 两组血淀粉酶恢复正常时间的Meta分析

2.3.4 白细胞恢复正常时间 有5个研究[9，10，12，13，15]报道了白细胞恢复正常的时间，共计411人。各研究间无异质性，固定效应模型Meta分析显示，乌司他丁联合血必净治疗SAP更能缩短白细胞恢复正常时间[MD=-2.62，95%CI(-3.08，-2.16)，P<0.000 01]。见图8。

图8 两组白细胞恢复正常时间的Meta分析

2.3.5 TNF-α水平 有6个研究[9，11，14，16-18]比较了两种治疗方式后SAP患者TNF-α的水平。各研究间有统计学异质性，无临床异质性，采用随机效应模型进行 Meta分析。结果显示，联合用药后患者TNF-α水平明显低于对照组[SMD=-2.02，95%CI(-2.61，-1.43)，P<0.000 01]。见图8。

2.3.6 IL-6水平 纳入文献中有7个研究[9，11，13，14，16-18]以治疗后IL-6水平变化作为结局观测指标。各研究间有统计学异质性，无临床异质性。随机效应模式Meta分析显示，联合用药能明显降低IL-6水平[SMD=-1.59，95%CI(-2.11，-1.06)]。探讨其异质性来源，考虑与药物剂量不同、测定方式间存在差异有关，根据乌司他丁注射液使用剂量(20万U/d组和>20万U/d组)进行亚组分析和敏感性分析。

乌司他丁注射液20万U/d组，组间仍存在异质性(P=0.04，I2=64%)。剔除段永庆等[11]的研究，则剩余研究无异质性(P=0.92，I2=0%，MD=-14.01，95%CI(-15.52，-12.49)，P<0.000 01)，考虑与该研究的血必净注射液使用剂量为100 mL/d，比其他研究使用剂量小有关。

乌司他丁注射液>20万U/d组，组间存在高度异质性(P=0.07，I2=63%)，剔除查岭等[9]的研究后，剩余研究无异质性(P=0.77，I2=0%，MD=-8.93，95%CI(-14.24，-11.56)，P<0.000 01)，考虑与该研究的乌司他丁使用剂量为120万U/d，比其他研究使用剂量大有关。

2.4 敏感性分析

剔除最大或最小权重的研究，或改变合并模型对异质性较大的Meta分析(TNF-α[9，11，14，16-18]和IL-6[9，11，13，14，16-18]水平)进行敏感性分析。结果显示，关于炎性因子的Meta分析稳定，本研究结果可靠。

表2 敏感性分析详细情况

2.2.5 试验序贯分析 采用TSAv0.9软件对乌司他丁联合血必净注射液治疗SAP的总有效率[9，12，14，17]进行试验序贯分析。设定I类错误概率为α=0.05，Ⅱ类错误概率为β=0.2，以样本量为期望信息值(RIS)。由图9可见，本研究样本量在纳入第2个研究时已经超过传统界值和TSA界值，提前得到肯定结论。在纳入第3项研究后，样本量达到RIS。因此，乌司他丁联合血必净注射液治疗SAP可提高治疗总有效率，且证据可靠。

图10 治疗后两组IL-6水平情况的Meta分析

图11 总有效率的试验序贯分析

3 讨论

SAP的特点是全身炎症反应和多器官功能障碍综合征，并伴有高死亡率。近年来，随着对SAP发生发展的病理生理过程的不断研究，对SAP的治疗方式也有很多探索，但遗憾的是迄今为止尚无一种确切有效的治疗方案。研究显示SAP早期胰腺酶原病理性激活，产生过度的炎症级联反应，进而导致胰腺炎和远端多器官损伤[19]。因此，治疗SAP的关键在于预防和阻断SIRS的发生和发展。

本研究Meta分析结果显示，乌司他丁联合血必净治疗能明显缓解SAP患者腹部症状体征，加快机体恢复(血淀粉酶和白细胞数恢复正常时间缩短)，提高治疗有效率。试验序贯分析也进一步证明，联合治疗SAP疗效证据确切。本研究结果提示，以乌司他丁为基础联合血必净治疗SAP患者，能明显降低炎性因子水平，这可能是两者联用能提高临床疗效的原因之一。本研究关于炎性因子的Meta分析异质性较高，可能与各研究中乌司他丁及血必净注射液的使用剂量有关。有研究显示[20]，乌司他丁具有抑制氧化应激和炎症反应等作用，且高剂量效果更好。PAN等[21]对不同剂量(5 000、10 000、30 000 U/kg)乌司他丁治疗重症胰腺炎大鼠进行研究，结果显示，乌司他丁呈剂量依赖性方式上调IL-10、 Foxp3和 CTLA-4的表达，降低TNF-α和白细胞介素-1β水平。同时，临床试验也显示，高剂量的乌司他丁能明显降低患者炎性因子水平[22]；而关于血必净的临床研究也显示[23]，血必净对炎症介质的抑制作用也与其剂量有关，高剂量效果更好。这解释了本研究中关于炎性因子的Meta分析异质性较大的原因。因此进行了敏感性分析，结果显示Meta分析结果稳定，虽有统计学异质性，但无临床异质性，乌司他丁联合血必净治疗能明显降低炎性因子水平，提高临床疗效。

本研究仍存在一定局限：①纳入文献质量不高，均未提及分配隐藏、盲法等；②研究样本量较小，且均为单中心研究；③涉及的所有患者均在国内，因此该结论是否适用于其他地区人群尚有待探讨；④纳入的研究大多数未提及乌司他丁联系血必净治疗SAP的不良反应，无法进行安全性分析。虽然本研究存在局限，但为临床用药及探索SAP治疗方案有一定指导作用。建议今后的临床试验应采用大样本、多中心、随机双盲等高质量方法，同时应对药物剂量、疗程、不良反应等方面进行综合考量，以证实本研究结论，进一步为临床用药提供指导。