彩色多普勒超声诊断男性不育精索静脉曲张的价值

赵克刚，周宏伟，张艳华，李娅萍，何翠云，张微微，吴叔仙

（云南省玉溪市人民医院超声科，云南 玉溪 653100）

精索静脉曲张（varicocele，VC）是导致男性不育的重要原因，且有学者将VC 按照病因分为继发性曲张与原发性曲张两种类型[1]，其认为VC 主要是精索内静脉团存在扩张、迂曲，从而发生静脉瓣膜功能障碍、静脉回流受阻，回流血液淤滞所致。VC不育患者通常无特殊症状，当重体力劳动、长时间站立时表现为会阴区疼痛、坠胀，而在平躺放松后症状可减轻。VC 在泌尿男科中十分常见，且发病率高达10%～15%，尤以青壮年男性居多。研究表明[2]，VC 属于渐进性、发展性疾病，可随年龄增长发病率提高。以往在诊断VC 时主要依据注射造影剂、临床触诊，但是易受技术设备、医疗水平、医师经验等因素的影响，准确性不高。近年来，超声成像技术快速发展，部分学者指出可采用彩超检查诊断男性不育VC[3]。基于此，本研究就彩色多普勒超声在男性不育精索静脉曲张中的诊断价值及准确性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019 年3 月～2020 年3 月云南省玉溪市人民医院接诊的50 例不育VC 患者设为实验组，并将同期体检的50 例无生殖系统疾病男性设置为对照组。对照组年龄23～47 岁，平均年龄（35.70±3.80）岁；纳入标准：①具有生育史；②精液指标正常；排除标准：资料不全者。实验组年龄24～47 岁，平均年龄（36.90±4.10）岁；纳入标准：①精液活力、体积、浓度、形态等至少1 项异常；②符合中华医学会《男科疾病诊治指南》中关于VC 的标准[4]；排除标准：①无精子症者；②近期存在前列腺炎者。两组年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已告知所有研究对象，且其已签署知情同意书。

1.2 方法 两组均行彩超检查，探头频率设置为7.5～12 MHz，患者取仰卧位，充分暴露外阴部、下腹部；于下腹壁贴阴茎托，寻找静脉曲张断面，再以探头观察长轴蔓状静脉丛，检测血管内径，仔细观察血管内回声及其走向；记录精索静脉反流、血流信号等情况。

1.3 观察指标 比较两组超声指标[反流持续时间（TR）、最大反流速度（Vmax）、舒张期流速（DV）]、睾丸回声强度、睾丸体积、精子存活率、精子密度（以精子活力自动分析系统观察）、睾丸萎缩率[（右侧睾丸容积-左侧睾丸容积）/右侧睾丸容积×100%][5]。

1.4 统计学方法 将SPSS 23.0 统计学软件作为本次研究的标准化处理数据工具，计量资料采用（）表示，行t检验；计数资料采用（n，%）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声指标比较 实验组TR、Vmax、DV 均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组超声指标比较（）

表1 两组超声指标比较（）

2.2 两组睾丸回声强度、睾丸体积比较 实验组睾丸回声强度、睾丸体积均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组睾丸回声强度、睾丸体积比较（）

表2 两组睾丸回声强度、睾丸体积比较（）

2.3 两组精子存活率、精子密度比较 实验组精子存活率、精子密度均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组精子存活率、精子密度比较（）

表3 两组精子存活率、精子密度比较（）

2.4 两组睾丸萎缩率比较 实验组睾丸萎缩率为24.00%（12/50），大于对照组的0（0/50），差异有统计学意义（χ2=13.6364，P＜0.05）。

3 讨论

VC 在男科门诊中十分常见，主要因精索静脉血液淤滞，进而发生扩张迂曲所致，对睾丸生精功能有较大影响。VC 病情较轻者往往无明显症状，但是病情重者有阴囊潮湿不适、睾丸慢性疼痛、会阴区坠胀等表现[6]，极易降低患者生活质量。相关临床研究表明[7，8]，VC 可改变精子活力，产生畸形精子，若是治疗不及时，还可诱发睾丸组织缺氧、血液循环障碍、有毒物质返流，损害睾丸功能，对睾丸生长与精子形成产生影响，出现生殖功能障碍与性功能障碍，导致男性不育。另外，学术界普遍认为VC 引起男性不育主要有以下原因：①肾及肾上腺毒素返流：前列腺素F2a（PGF2a）与5-羟色胺均可损伤睾丸生精功能[9]，主要是其可于血管平滑肌受体结合，促进血管收缩，发生VC 时，上述物质可返流至睾丸，导致睾丸血管收缩，使睾丸缺血，降低生精功能；②睾丸温度：VC 可发生静脉血流淤滞，降低散热功能，增加睾丸局部温度，当温度过高时，可促使生精小管变性，影响生精小管功能，发生生精障碍，导致无精症或少精；③睾丸微环境障碍：受静脉先天发育不全、管壁薄弱等的影响，引起血液淤积，可形成对脊髓交感神经反射的刺激[10]，促使睾丸微小动脉、小动脉收缩，或是刺激微动脉，收缩毛细血管前括约肌，增加血流阻力，影响睾丸血供，降低氧分压，发生代谢障碍；④免疫因素：通常情况下机体无自身免疫性反应，而当免疫功能降低时，血-睾丸屏障可受到损害，影响其免疫功能，出现抗精子抗体，影响正常精子产生，出现生精障碍；第五，附睾损害。附睾主要生长且贮存精子，若附睾存在功能障碍，也可影响精子质量。此外，以往在诊断VC 时多采用体格检查、病史询问方法，当体格检查时有蔓状精索曲张静脉丛，病史询问时着重询问婚育史、既往史，且伴有患侧阴囊不适、疼痛、坠胀感等[11]，剧烈运动、站立后症状加重，平卧休息后患者症状有所缓解，均可明确为VC，但是从检查结果来看，上述方法主观性较强，临床医生诊疗经验容易影响检查结果，漏诊率较高；并且由于生殖系统对于放射线有较高敏感性[12]，所以难以采用核素扫描、CT 等方法进行反复检查。因此，尚需完善VC 诊断方法，提升诊断准确性，以便尽早发现男性不育，采取对症治疗措施。

本次研究表明，彩超可以有效诊断男性不育VC，主要表现在：实验组TR、Vmax、DV 均大于对照组，VC 主要由血液淤滞/反流，使精索内网状静脉出现扩张或迂曲所致，属于血管性疾病，所以精索静脉血流动力学、形态等方面的变化是评估有无VC 的重要信息，而彩超可以直观、准确的获取TR、Vmax等信息，并有助于了解附睾、睾丸、精索的血流情况与解剖结构[13]，可据此诊断VC 及分级，加之彩超图像清晰，具有无创性，能够反复检查；另外，Vmax可反映VC 对患者睾丸持续性损害的程度，所以本次研究将其作为一项观察指标，进一步证实了彩超对于诊断VC 的有效性。有研究显示，彩超可以有效测量精索静脉血流、持续时间、内径、反流速度，兼具无辐射、安全、操作简单、重复性好、方便等优势，可用于临床诊断VC。不过也有研究指出，需要尽量让男医师检查，以便患者能放松情绪，确保检查效果的准确性，并且当针对疑似VC 患者或患者症状不明显时，需进行仰卧、站立位交替检查。本次研究还显示，实验组睾丸回声强度、睾丸体积均低于对照组，且精子存活率、精子密度均小于对照组，睾丸萎缩率（24.00%）大于对照组（0）。睾丸萎缩情况与睾丸体积均可反映VC 病情发展，且有研究指出[14]，睾丸主要由曲细精管构成，而当发生VC 时，可加重睾丸损伤，损害生精过程，缩小睾丸体积，降低精液质量，此次研究结果亦表明，VC 患者精子存活率较低，且低于无生殖系统疾病的男性，加之VC 患者睾丸萎缩程度较重，说明睾丸体积可评估患者病情，而彩超可以精确测定患者睾丸体积，有助于确诊VC，此外，彩超较为简单实用，特异性、敏感性较高，便于重复使用，诊断价值较高[15]。本文从超声指标、睾丸回声强度、睾丸体积、精子存活率、精子密度、睾丸萎缩率六个角度分析了彩超在诊断VC 时的价值，与既往研究结果一致，进一步了证实了彩超对于诊断VC的有效性，不过由于本研究样本量少、研究时间较短，为减少偏倚，后期需进行更加严谨的设计，以及展开多中心、长时间的随机对照研究，以便助推VC诊断方法的完善，为临床治疗提供可靠依据。

综上所述，由于彩超对于诊断男性不育VC 兼具无创、易于识别、操作简单、可重复使用、准确性高等优势，可提供精索静脉血流动力学、形态改变等信息，实用价值较高，可作为VC 的首选检查方式，用于筛查男性不育原因。