北京西部地区某医院铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性分析

王春梅，闫琳琳，谷依林，农金轻

（北京大学首钢医院检验科，北京 100144）

铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）属于非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界、人体皮肤粘膜、呼吸道、肠道以及医院的环境中都存在此菌，是医院获得性感染重要的条件致病菌。具有易定植、易变异和多耐药的特点[1]。随着临床广谱抗菌药物的大量应用，铜绿假单胞菌对多种常用抗菌药物的耐药性逐渐上升，多重耐药菌株的出现更是临床抗感染治疗的棘手问题。本研究对我院2014～2018 年铜绿假单胞菌感染的临床分布及耐药性进行回顾性分析，为临床合理应用抗菌药物提供帮助。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 收集2014 年1 月～2018 年12 月北京大学首钢医院门急诊以及住院患者的各类临床标本（痰液、咽拭子、尿液、分泌物）所分离出的2867 株铜绿假单胞菌，剔除同一患者相同部位所分离的重复菌株。

1.2 方法 细菌的培养和鉴定操作按照《全国临床检验操作规程》进行，药敏试验兼用MIC 法和K-B 纸片扩散法。所用仪器为美国 BD 公司的BACTEC9050 血培养仪以及Phoenix100 细菌自动鉴定药敏仪。K-B 纸片扩散法测定抗菌药物对铜绿假单胞菌的抑菌环直径，操作和结果判读参照CLSI2013 标准[2]，药敏纸片以及M-H 琼脂采购于天坛生物制品所。质控菌株为ATCC27853。

1.3 统计学分析 采用WHONET5.6 软件对药敏试验数据进行统计分析，数据资料采用（n）或（%）表示。.

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌的检出率 2014～2018 年我院检验科各年铜绿假单胞菌感染的检出率分别为：18.05%（512/2837）、17.63%（507/2875）、19.85%（643/3240）、20.18%（628/3112）、17.02%（577/3390），5 年间铜绿假单胞菌的检出率略有波动，2015～2017 年呈小幅上升。

2.2 铜绿假单胞菌标本来源及临床科室分布 铜绿假单胞菌主要来源于痰液，是引起呼吸道感染的主要致病菌，其次为分泌物、尿液，其中来源于胆汁管尖及咽拭子、血液的标本检出率呈上升态势，见表1。铜绿假单胞菌在呼吸内科检出率最高，其次为ICU、干部保健科、肾内科，见表2。

2.3 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药性 5 年铜绿假单胞菌对亚胺培南、氨曲南、美罗培南耐药率一直位于前3，阿米卡星耐药率最低，见表3。

表1 铜绿假单胞菌临床标本类型分布（n，%）

表2 铜绿假单胞菌临床科室分布（n，%）

表3 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率（n，%）

表3（续）

2.4 多重耐药铜绿假单胞菌检出率 多重耐药铜绿假单胞菌检出率呈逐年下降趋势，见表4。

2.5 各年度MDR-PA+与MDR-PA-对抗菌药物的耐药性 MDR-PA+对大部分抗菌药物耐药性均高于MDR-PA-。MDR-PA+对亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟和氨曲南耐药率波动在73.50%～100.00%，而MDR-PA-则波动在7.60%～39.60%；MDR-PA+对阿米卡星耐药率波动在12.00%～29.40%，见表5。

表4 MDR-PA（+）检出率

表5 MDR-PA+和MDR-PA-铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率（%）

3 讨论

铜绿假单胞菌是引起医院感染常见的条件致病菌，在革兰阴性杆菌的感染中占据主导地位。常常引起呼吸系统、泌尿系统、皮肤软组织感染[3]等，随着抗菌药物在临床的不合理应用，且铜绿假单胞菌自身对多种抗菌药物具有天然耐药性，使其耐药性上升明显。因此，多重耐药及泛耐药的铜绿假单胞菌造成的各种感染，给临床治疗带来极大挑战。

本研究显示，2014～2018 年铜绿假单胞菌检出率呈小幅上升，但2018 年检出率有所下降，表明我院建立抗菌药物耐药监测制度及抗菌药物实施分级管理制度取得一定效果，但检出率明显高于张祎博等[4]的研究，故应依据本院具体的细菌及耐药情况合理使用抗菌药物。本研究发现，所检出的铜绿假单胞菌主要来源于痰液，占60.69%，说明在我院铜绿假单胞菌引起的感染以呼吸道为主；其次为分泌物和尿液，分别为10.32%、10.01%，与王巧媚等研究[5]相符。呼吸道、伤口为铜绿假单胞菌引起院内感染的高发部位，应注意预防和控制以上部位以防发生院内感染。铜绿假单胞菌临床科室分布以呼吸科最高，其次为ICU。由于呼吸科普遍接受过侵入性治疗操作，手术切口为铜绿假单胞菌定植提供有利条件；而ICU 患者多病情危重、抵抗力差、侵入性诊疗操作、住院时间久，导致感染率高[6]，提示应加强相关科室的器物消毒及隔离措施，防止院内感染的发生。曾为伦等[7]研究显示，当前对铜绿假单胞菌有抗菌活性的抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类及氨基糖苷类。但铜绿假单胞菌对多种抗菌药物易产生耐药性，对临床抗感染治疗具有挑战性。周银娣等[8]研究显示，铜绿假单胞菌对部分抗菌药物天然耐药，在抗菌药物压力选择下，3～5 天耐药即可发生变迁。因此，药物敏感试验尤为重要，可以为临床调整用药上提供帮助。本研究药敏结果显示，铜绿假单胞菌对11 种常见抗菌药物的耐药率在其他年份较2014～2015 年偏低，可能与医院对抗菌药物的严格监管有关。5 年亚胺培南、氨曲南、美罗培南耐药率一直位居前3，分别为47.16%、36.80%、31.71%，与李芳等[3]监测结果一致。阿米卡星耐药率最低（5.27%），其余7 种抗菌药物耐药率均＜30.00%。

MDR-PA 检出率呈下降趋势，可能与临床滥用抗菌药物情况改善有关，但仍不可小视。临床医生应重视病原菌的培养及药敏，靶向性使用抗菌药物，以减少多重耐药菌的出现。由于大量广谱抗菌药物的临床应用，铜绿假单胞菌对几乎所有抗菌药物的敏感性逐渐降低。研究显示，MDR-PA+对11 种抗菌药物耐药率显著高于MDR-PA-。亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、氨曲南、环丙沙星耐药率均＞70.00%，阿米卡星耐药率均＞10.00%。使得临床对MDR-PA所致感染的治疗非常棘手，感染不易控制，病死率亦随之上升。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的高耐药率导致临床经验性治疗具有挑战性。MDR-PA-对亚胺培南、美罗培南耐药率波动在11.80%～39.60%；头孢吡肟、环丙沙星耐药率＜18.00%.铜绿假单胞菌耐药性强，耐药机制复杂。张祎博等[4]研究显示，铜绿假单胞菌致病性和耐药性由多个系统参与调控（群体感应系统）。主要包括①主动外排机制，外排泵作用底物广泛，使铜绿假单胞菌对多种抗菌药物产生固有或获得性耐药[9]，RND 外排泵与耐药性和致病性有关[10]，其中MexAB-OprM 外排系统在铜绿假单胞菌耐药中有意义[7]；②菌体细胞膜通透性降低，OprD2 缺失或减少，导致对亚胺培南耐药[11]；③产生抗生素水解酶和修饰酶，金属β-内酰胺酶（MBL）促使MDR-PA 发生[7]；④整合子导致耐药基因传播，使得MDR-PA 发展迅速；⑤生物被膜形成，把急性感染转成慢性，导致患者病程长，反复感染，甚至不愈。粘菌素是唯一的敏感剂，以对抗MDR-PA 或XDR-PA引起的感染[12]。亦可将几种抗菌药物与粘菌素联合使用，以发挥协同作用。但粘菌素与氨基糖苷类（阿米卡星）联合使用可能会增加肾毒性。研究显示[1]，治疗铜绿假单胞菌感染要联合用药（如β-内酰胺类与氨基糖苷类或氟喹诺酮类）可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性，但氨基糖苷类不可单独应用于肺部感染。随着对铜绿假单胞菌耐药机制的深入研究，新的治疗策略期望早日应用临床。研究表明[13]，使用外排泵抑制剂（EPI），克服外排介导的耐药；应用具有生物膜干扰和抑制铜绿假单胞菌生长特性的纳米材料；使用细菌病毒（噬菌体）以控制和减少铜绿假单胞菌的感染，但目前没有一项被批准应用于临床。

总之，铜绿假单胞菌易耐药及变异，对常用的抗菌药物耐药率偏高，尤其是MDR-PA 耐药突出。临床治疗应依据地区差异，结合本医院内的细菌谱差异及药敏试验结果，合理使用抗菌药物。同时应加强细菌耐药性监测及重点科室的监管，以减少多重耐药菌的发生及播散。