原发性高血压患者脉压与左心室肥厚及射血分数保留的心衰的相关性

2021-01-21吕风华

医学信息 2021年1期

刘柳，吕风华

（新乡医学院第一附属医院心血管内科，河南新乡 453003）

射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是一种以左室舒张功能障碍但收缩功能正常为特征的临床综合征[1]。HFpEF 主要表现为舒张功能障碍，继而引起左心室舒张末压升高、左心房压升高，导致肺静脉压升高，最后出现全心衰竭，因此，早期识别及干预HFpEF 对于减少HFrEF 的发病率和死亡率具有重要意义[2]。HFpEF 发病因素众多，如吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高血脂等，高血压合并心衰也会引起呼吸困难、肺部感染、全身水肿、电解质紊乱、心源性休克、心律失常等严重后果[3，4]。现有治疗方案大多针对射血分数降低的心衰，如利尿药减轻心脏负荷，β 受体阻断药降低心室率，而疗效也仅限于改善患者的运动耐量，并无法逆转心室重构[5]。已有多项研究表明[6，7]，脉压增大是高血压病患者左室肥厚及左室结构异常的重要危险因素，24 h 动态脉压对左心室功能损害有重要的预测价值。本研究结合2017 年10 月～2019 年10 月我院收治的103 例原发性高血压患者临床资料，分析脉压与左心室肥厚及射血分数保留的心衰的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017 年10 月～2019 年10 月新乡医学院第一附属医院就诊的原发性高血压患者103 例，其中女性54 例，男性49 例。

1.2 入选标准原发性高血压患者均符合《2018 年中国高血压防治指南诊断标准》，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，排除继发性高血压、心肌梗死、心脏瓣膜病、肥厚性心肌病、内分泌疾病、贫血、肝肾脏功能损害等疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 资料收集收集患者临床资料，包括一般资料（性别、年龄、BMI/吸烟史、饮酒史），实验室指标[空腹血糖（FBG）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血肌酐（CCr）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）]，心功能指标[左室舒张末内径（LVEDd）、左房内径（LAD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、血清N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）]。LVMI 参照Devereux 校正公式，左心室质量（g）=0.8×1.04×[（LVEDd+IVST+LVPWT）3-LVEDd3]+0.6；体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529；左心室质量指数（LVMI）（g/m2）=左心室质量/体表面积；LVH 诊断标准：LVMI＞115（男）或＞95（女）g/m2。

1.3.2 血压监测所有患者连续24 h 测量日常状态下血压，动态血压监测仪根据相关原理收取信号并记录储存，由记忆装置通过微机系统处理提供血压读数和相关参数进行分析。设定6 AM 至11 PM 每20 min 测量1 次，次日6AM 测量1 次，患者保持日常活动，但测血压时需静止，24 h 有效数据≥80%应得数据，24 h 脉压平均值=24 h 收缩压均值-24 h 舒张压均值。白昼正常值为收缩压不高于140 mmHg，舒张压不高于90 mmHg，夜晚正常值为收缩压不高于120 mmHg，舒张压不高于80 mmHg。根据射血分数保留心衰的诊断标准分为射血分数保留的心衰组，高血压组，另将心衰组患者根据NYHA 分级分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。

1.4 评定标准 HFpEF 诊断标准：参考《2018 年中国心力衰竭诊断和治疗指南》：①有心力衰竭的症状和体征（主要是劳力性呼吸困难，严重者出现静息呼吸困难、端坐呼吸，以及水肿，肺部湿啰音、第3/4 心音等体征）；②LVEF≥50%，且无明显左心室扩张；③存在左心室舒张功能减低证据，如舒张早期和舒张晚期二尖瓣血流速率比值（E/A）降低和（或）左心室肥厚、左心房扩大及右心高负荷；④NT-proBNP 水平显著升高[8]。NYHA 分级：Ⅰ级：心衰患者日常活动量不受限制一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状；Ⅱ级：心衰患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状；Ⅲ级：心衰患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状；Ⅳ级：心衰患者不能从事任何体力劳动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件进行数据整理，计数资料以[n（%）]进行描述，组间比较采用用χ2检验；计量资料以（）进行描述，符合正态分布且方差齐性计量资料组间比较采用独立样本t检验分析，不符合条件则用非参数秩和检验分析，等级资料组间比较用非参数秩和检验分析。采用Spearman相关性分析资料间的相关关系。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及实验室指标比较 103 例患者中心衰组49 例，高血压组54 例；心衰组与高血压组一般资料及实验室指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2。

表1 两组间基线资料比较[n（%），]

表2 两组间实验室指标比较（）

2.2 两组心功能各指标比较心衰组脉压、NT-proBNP、LVEDd、LAD、IVST、LVPWT、LVMI 均高于高血压组，LVEF、E/A 均低于高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 射血分数保留心衰患者的脉压与心功能各指标相关性分析脉压与BNP、LVMI、NYHA 分级间均呈正相关关系（r=0.542、0.415、0.428，P＜0.05），脉压与E/A 间呈负相关关系（r=-0.415，P＜0.05），见图1。

表3 两组心功能各指标比较（）

图1 射血分数保留心衰患者脉压与心功能各指标的相关性

2.4 心衰组不同NYHA 分级患者脉压比较不同NYHA 分级患者脉压比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且随心衰程度加重，脉压值增大，见表4。

表4 心衰组不同NYHA 分级患者脉压比较（，mmHg）

3 讨论

脉压是由于心输出量和动脉血管的僵硬程度两种因素相互作用决定的。动脉血管的僵硬程度表现为动脉血管顺应性和波动反射能力。脉压增大就目前研究存在两种学说：一种观点认为随着年龄的增加，动脉顺应性降低（即动脉僵硬度增加）使该点反射波提前反射回大动脉，而此时大动脉仍处于收缩期，压力与之重叠使收缩期时间延长及峰值增高，到舒张期时因提前反流，动脉储存血液增多，使舒张压降低，导致脉压增大[9]。另一种观点认为脉压增大与全身炎症有关，长期高血压使血管内皮发生损伤，发生炎症反应，致使血管平滑肌增生，弹性纤维的退化和胶原纤维的增加，最终导致动脉弹性下降和僵硬度增加，脉压发生变化。此外，随着年龄增加，血管内皮功能退化，一氧化氮释放逐渐减少，血管蛋白流失、弹性纤维减少，也加快动脉硬化，导致脉压增大[10]。对于射血分数保留的心衰的发病机制，目前存在3 种血流动力学机制和3 种潜在的分子机制，其中血流动力学机制分别是左心充血/舒张功能障碍/左心房高压、肺血管病/右心室功能障碍、血浆容量扩大，而分子机制分别是全身微血管炎症、心脏代谢功能异常、细胞（肌联蛋白）/细胞外（纤维化）结构异常[11]。

此外，长期血压升高，可通过神经体液调节和信号传导通路等作用，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，水钠潴留、心室肥厚进一步加重，心室容量负荷持续升高，使脉压增大、左心室肥厚，导致心肌顺应性降低，僵硬度增加，出现舒张功能障碍。本研究中脉压与左心室肥厚指数LVMI 存在正相关关系（r=0.415，P＜0.05）。Benetos A[12]对12721 例正常血压者和7324 例高血压患者随访19.2 年发现，脉压水平升高是心血管性死亡的独立危险因素，脉压＞63 mmHg 的患者心肌梗死和脑卒中发生率、病死率的相对危险性是脉压＜46 mmHg 者的2.6 倍和4.3 倍。随着24 h 脉压值增大，左心室舒张功能损害逐渐加重，LVMI 也随着24 h 脉压增宽而增加，而LVEF 随着24 h 脉压增加呈下降趋势[13]。本研究中心衰组脉压、NT -proBNP、LVEDd、LAD、IVST、LVPWT、LVMI 均高于高血压组，LVEF、E/A 均低于高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明长期脉压水平升高，引起外周循环阻力增加，左心室后负荷增加，左心室代偿性做功增加收缩力，引起左心室肥厚，同时心肌肥厚可抑制心室收缩能力，左室舒张功能障碍，最终出现心排出量降低、心腔不断扩大、心室心房压力升高、静脉回流障碍等一系列心力衰竭临床症状[14-16]。同时，相关性分析显示，脉压与心衰严重程度NYHA 分级存在正相关关系（r=0.428，P＜0.05），根据NYHA 分级，结果显示不同NYHA 分级患者脉压比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且随心衰程度加重，脉压值增大（P＜0.05），因此在高血压的防治中减小脉压，可减慢心室重构，进而延缓心衰的进程。

综上所述，脉压与NT-proBNP、LVMI、心功能分级间均呈正相关，与E/A、LVEF 间呈负相关，且随心衰程度的加重，脉压值增大。因此在高血压治疗中积极控制脉压将有效减轻左心室损害，减少高血压对心脑肾等靶器官损害，对高血压病患者有必要定期进行超声心动图检查，对已有左室结构异常的患者需采取积极的治疗措施，争取逆转的可能，进一步提高患者生活质量。