化痰通遂汤联合针灸治疗脑卒中肌张力增高的疗效及对表面肌电图的影响

金昌明，孙 丽

脑卒中是一类发生率较高的神经功能损伤综合征，起病较急，具有较高的致残率与病死率，是严重威胁人体健康的常见疾病[1]。脑卒中后肌张力增高发生率为80%～90%，又称为肌痉挛，是中枢神经系统的一类并发症，常伴有肢体痉挛、肌肉运动异常等症状，是脑卒中病人的康复重点[2]。目前西医缺乏特异性强、疗效确切、安全有效的治疗方法，同时西药存在较多的不良反应，治疗效果不理想。中医药治疗脑卒中后肌痉挛历史悠久，具有手段多样、疗效显著、价格低廉、安全可靠等优势[3]。中医学认为，脑卒中后发生痉挛的病理机制为痰浊壅塞、瘀阻经络，应以化瘀祛痰、活血通络为治疗原则，自拟化痰通遂汤兼具化痰散瘀、息风活血等功效[4]。有研究表明，针灸治疗脑卒中后遗症疗效显著，可有效缓解肌张力异常增高，同时改善病人运动能力[5]。表面肌电图是一种评估病人肌肉功能状态的无创检查，可作为临床治疗的客观评价指标[6]。本研究观察化痰通遂汤联合针灸治疗脑卒中肌张力增高的疗效及对表面肌电图的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年4月—2019年7月于大庆龙南医院康复医学科接受治疗的70例脑卒中后肌张力增高病人的临床资料，根据治疗方法不同将病人分为对照组和观察组。观察组35例，男21例，女14例；年龄19～74(55.12±7.34)岁；病程28～110(56.82±11.08)d；疾病类型：脑出血13例，脑梗死22例。对照组35例，男20例，女15例；年龄21～74(56.80±7.65)岁；病程32～112(58.23±11.27)d；疾病类型：脑出血12例，脑梗死23例。两组临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核并批准后予以实施。

1.2 纳入标准 所有病人均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[7]与《中国脑血管病防治指南》[8]关于脑卒中的诊断标准，且经过CT、MRI等检查证实；病例资料完整；首次发病；改良Ashworth量表(MAS)分级Ⅰ～Ⅲ级；年龄≤75岁；上肢多为屈肌痉挛，下肢多为伸肌痉挛；脑卒中后生命体征平稳；病人依从性较好，可口服中药汤剂，并能耐受针刺治疗；病人与家属对本研究均知情同意。

1.3 排除标准 患有严重心、肝、肺、肾及严重基础疾病；合并严重并发症，如听力障碍、认知障碍及视力障碍等；近期服用过镇静药、肌松剂等降低肌张力药物；针刺部位感染；患有影响病人运动功能的疾病，如类风湿性关节炎、关节畸形及强直性脊柱炎等；患肢有神经损伤或有手术史；合并精神系统疾病或严重认知障碍等无法配合本研究的病人。

1.4 治疗方法 对照组根据《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》[9]给予常规康复训练及内科基础治疗，如控制血压与血糖、肌肉训练及关节活动训练等。观察组在对照组基础上给予化痰通遂汤联合针灸治疗，化痰通遂汤组方：陈皮12 g，怀牛膝12 g，化橘红12 g，茯苓15 g，半夏10 g，红花10 g，桃仁10 g，全蝎9 g，土鳖虫9 g，炙山甲9 g，地龙9 g，桑枝30 g，续断20 g，羌活6 g，皂角刺6 g，钩藤30 g(后下)。用水煎服，每日1剂，分早晚两次口服。针灸治疗方法：病人取仰卧位，皮肤常规消毒，以针刺拮抗肌为主，同时明确病人主穴，上肢主穴为肩髃、手三里、曲池、后溪、八邪、外关、合谷；下肢主穴为委中、殷门、承山、照海、血海、三阴交、阳陵泉，并随证加减。采用平补平泻法，以穴位有酸麻、热胀感觉为准，得气后，行捻转提插手法，每次留针30 min。采取交替针刺法，病人健侧与患侧隔日交替治疗，每日1次，每周6次，避免晕针。两组均连续治疗8周。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评价标准 根据全国脑血管病学术会议修订的标准[11]进行评定，治愈：病人肌张力MAS分评级为0级，肌张力完全恢复正常；显效：病人肌张力MAS分级下降≥2级；有效：病人肌张力MAS分级下降≥1级；无效：治疗前后病人肌张力MAS分级无变化，甚至加重[10]。治疗总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5.2 肌张力分级 采用MAS评估病人治疗前后肌张力，分为0～Ⅳ级，分别计0～5分。总评分为上肢和下肢评分之和，MAS评分越高提示病人肌张力增高程度越严重。0级为病人无肌张力增高；Ⅰ级为病人肌张力稍有增高；Ⅱ级为病人肌张力有较明显增高；Ⅲ级为病人肌张力严重增高；Ⅳ级为病人受累部位僵直或屈曲、无法活动[2，12]。

1.5.3 运动功能评估 应用运动功能评定量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)评定病人治疗前后运动功能改善情况，包括肢体运动、感觉、关节活动度、平衡及疼痛5项内容。上肢(共33项)与下肢(共17项)运动功能总分分别为66分与34分，分数越高提示病人运动功能越好。若病人总评分100分为运动功能正常；96～99分为伴有轻度运动障碍；85～95分为伴有中度运动障碍；50～84分为伴有明显运动障碍；0～49分为伴有严重运动障碍[13-14]。

1.5.4 日常生活活动能力 应用Barthel指数评价病人治疗前后日常生活活动能力，包括如厕、穿衣、吃饭、洗澡等。总分为100分，分数越高提示病人日常生活能力改善情况越好，独立性越强[15]。

1.5.5 肌电图评价 应用表面肌电图仪(由加拿大Thought Technology公司生产，Flex comp Infiniti SA7550型)测定病人治疗前后肌张力变化及协同收缩率。病人取坐位，将测试肌肉皮肤进行清洁消毒，以减少皮肤和电极片之间电阻。将一次性表面电极片正负极连线与肌纤维走向平行粘贴于患侧上肢肱二头肌与肱三头肌，完成肘关节被动运动，记录积分肌电值(integrate electromyography，IEMG)并进行统计分析。患侧下肢置于测试系统，完成膝关节与踝关节被动运动。应用仪器自带的数据分析软件处理，取得均方根值(root mean square，RMS)平均值，同时计算协同收缩率(CO)，计算公式为：CO(%)=IEMG拮抗肌/(IEMG主动肌+IEMG拮抗肌)×100%[16-17]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，观察组治疗总有效率(91.4%)高于对照组(71.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后肌张力分级分布情况比较 治疗后，两组肌张力均较治疗前改善，且观察组肌张力改善程度更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后肌张力分级分布情况比较 单位：例(%)

2.3 两组治疗前后FMA、MAS评分与Barthel指数比较 治疗前，两组FMA、MAS评分与Barthel指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组MAS评分下降，Barthel指数及FMA评分均升高(P<0.05)；且观察组较对照组改善更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后FMA、MAS评分与Barthel指数比较(±s) 单位：分

2.4 两组治疗前后肘关节、踝关节活动时肌电图检查结果比较 治疗前，两组肱二头肌与胫骨前肌IEMG、RMS与CO比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组IEMG、RMS与CO均下降，对照组IEMG、RMS均下降；且观察组IEMG、RMS与CO均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后肘关节、踝关节活动时肌电图检查结果比较(±s)

3 讨 论

脑卒中是临床常见的心脑血管疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高、起病急、复发率高、病程长等特点，好发于中老年人群，近年来呈年轻化趋势[18]。随着现代医疗技术的不断发展，死亡率得到一定控制，但致残率未得到明显改善，严重影响病人远期预后及生活质量。肌张力增高是脑卒中病人常见的并发症，又称为肌痉挛，由于病人上肢运动神经元损伤，造成下肢运动神经元周围抑制缺乏，从而诱发肌肉运动障碍，是影响病人运动能力与生活自理能力的主要因素，也是目前康复治疗面临的问题之一[19]。早期肌张力增高引发运动模式异常，使分离运动发生障碍，造成病人运动功能的恢复时间延长，晚期肌张力增高可能导致病人关节挛缩变形，严重者诱发残疾[20]。因此，尽早进行康复治疗，改善异常运动模式尤为重要。目前，临床治疗肌痉挛方法较多，西医通常采用抗痉挛药物、康复训练、镇静剂等，虽具有较强的靶向性，但成分较单一，费用昂贵，缺乏对上肢神经元的功能恢复，疗效不理想[21]。

中医药治疗脑卒中后肌张力增高历史悠久，具有价格低廉、不良反应少、手段多样、疗效确切等优点，受到临床医生广泛关注。中医学认为脑卒中属“中风”范畴，脑卒中后肌张力属“痹症”范畴，其病因与气机逆乱、阴阳失调及气血失和有关，加之湿、风、火、痰、热等邪气侵扰，合而为病，故见脉络瘀阻、拘急痉挛之症[22]。因此，治疗时应以化痰通络、祛瘀活血为原则。本研究采用化瘀通遂汤，组方陈皮、半夏、红花及桃仁合而为君药，具有化痰、燥湿等功效，红花与桃仁化兼有活血功效，化痰散瘀功效更强，主治痰湿壅盛证；化橘红、茯苓、土鳖虫、全蝎、地龙、钩藤为方中臣药，不但协助君药发挥祛痰、化瘀功效，又兼备利湿、健脾、抗痉挛等多重作用；炙山甲、续断及皂角刺为方中佐药，可提高君药、臣药息风活络、止痛化瘀之效；怀牛膝、桑枝及羌活为方中使药，具有祛风、强筋、通经等功效；诸药合用，共奏祛痰化瘀、息风止痉、活血通络之功[23]。

针灸是目前公认的疗效显著的治疗方法，已广泛用于脑损伤、偏瘫等多种疾病的治疗。针刺可调节气血、改善阴阳，从而有效缓解脑卒中后肌张力增高病人肢体痉挛，提高肢体功能。但应用传统针灸取穴治疗，难以有效降低脑卒中病人已增高的肌张力，因此，本研究采用交替针刺法治疗[24]，以针刺拮抗肌治疗为主，上肢拮抗肌(伸肌)取肩髃、合谷、外关、手三里等穴位，下肢拮抗肌(屈肌)取殷门、承山、三阴交等穴位，符合中医“治痿独取阳明”之原理，发挥平衡阴阳、祛风止痉、疏通经络等功效，有利于激活机体修复功能，平衡肌群张力，从而建立正常的运动模式[25]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率(91.4%)高于对照组(71.4%)，肌张力改善程度明显高于对照组(P<0.05)，联合治疗脑卒中后肌张力增高病人疗效较理想，可明显改善病人肌痉挛程度。观察组MAS评分低于对照组，Barthel指数及FMA评分高于对照组(P<0.05)，联合治疗可降低病人肌张力水平，同时提高肢体运动功能，改善日常生活活动能力。

表面肌电图是一种通过表面电极引导、显示并记录神经肌肉系统活动的生物电变化，又称为动态肌电图，是评估病人神经肌肉功能状态的客观工具，也可评价病人治疗前后肌肉功能改善情况[26]。IEMG是反映病人肌肉内活动时运动单位总放电量，与肌张力呈正相关[27]；RMS是一段时间内瞬间肌电图振幅水平的平均方根值，间接反映肌张力水平；CO反映拮抗肌及主动肌的同步收缩能力，因此，本研究选择IEMG、RMS与CO作为观察指标[28]，结果显示，治疗后观察组IEMG、RMS与CO均显著下降(P<0.05)，与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。结果提示化痰通遂汤联合针灸治疗可降低病人肌张力，改善肢体痉挛程度。

综上所述，化痰通遂汤联合针灸治疗脑卒中后肌张力增高疗效较好，可明显改善病人痉挛程度，提高肢体运动功能与日常生活能力。