沙库巴曲缬沙坦对老年扩张型心肌病继发慢性心力衰竭病人心脏功能及运动耐量的影响

陈会校，李 娟，柴巧英，张 巍，刘存祥，韩继如，房健健

目前，扩张型心肌病病人临床治疗多采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等，但其在延缓病情进展及降低死亡率方面疗效欠佳[1-3]。沙库巴曲缬沙坦属于双效神经拮抗剂，其中缬沙坦通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，可舒张血管，减轻心脏负荷并改善水钠潴留。脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲通过拮抗脑啡肽酶活性，上调利钠肽系统活性以达到排钠、利尿及扩血管目的[4]。国外学者报道，以上两类药物协同作用可有效改善病人慢性心力衰竭症状，较以往ACEI/ARB类药物具有优势，并已被美国心脏病学会(ACC)/欧洲心脏病学会(ESC)推荐为首选药物[5]；目前我国在老年扩张型心肌病继发慢性心力衰竭人群中应用该类药物相对较少。本研究旨在观察沙库巴曲缬沙坦对老年扩张型心肌病继发慢性心力衰竭病人心脏功能及运动耐量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析邯郸市第一医院2017年1月—2018年6月收治的178例老年扩张型心肌病继发慢性心力衰竭病人临床资料，将所有病人按照治疗方法分为对照组(97例)和观察组(81例)。纳入标准：符合扩张型心肌病诊断标准[6]；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级[7]；收缩压≥100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；年龄≥65岁；病人及家属知情同意。排除标准：其他原因导致心力衰竭或心脏扩大；慢性心功能不全急性失代偿期；心源性休克；严重肾功能不全；血清K+>5.4 mmol/L；对本研究药物过敏或过敏体质；临床资料不全。停药标准：收缩压<90 mmHg或出现明显低血压症状；因药物不良反应无法耐受；治疗过程中血清K+≥5.5 mmol/L。本研究方案经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有病人均给予常规抗心力衰竭干预，包括静卧休息、调脂、抗血小板及营养支持等措施；急性期根据相关诊疗指南使用阿片类、洋地黄类或毛花苷类药物、利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB及硝酸酯类等；必要时给予重组人脑利钠肽(rh-BNP)静脉输注，初始剂量为为1.5 μg/kg，若收缩压>90 mmHg改为0.01 μg/(kg·min)泵注；若收缩压<90 mmHg则应停药，待收缩压恢复后再继续给予0.005 μg/(kg·min)持续泵注。对照组加用贝那普利口服，初始剂量为每日5 mg，并逐渐加量至每日20 mg维持；观察组加用沙库巴曲缬沙坦口服，初始剂量每日100mg，并逐渐加量至每日200mg维持剂量。两组疗程均为12个月。

1.3 观察指标 ①临床资料包括年龄、性别、肾小球滤过率(GFR)、收缩压、血清K+、合并慢性基础疾病及

用药情况。②左室射血分数(LVEF)测定采用飞利浦IE33型彩色多普勒超声诊断仪。③N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)水平检测采用放射免疫法，试剂盒由中杉金桥生物技术有限公司提供。④随访12个月记录再次入院和死亡情况。⑤6 min步行距离(6 MWT)。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 两组LVEF、NT-proBNP及6MWT比较 治疗后，两组LVEF、NT-proBNP及6MWT均优于治疗前(P<0.05)，且观察组均优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组LVEF、NT-proBNP及6MWT比较(±s)

2.3 两组再次入院率和死亡率比较 随访12个月，对照组和观察组中分别有1例因收缩压<90 mmHg且伴明显低血压症状停止用药，未见高钾血症及血管性水肿。观察组再次入院率低于对照组(P<0.05)，两组总死亡率和心源性死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组再次入院率和死亡率比较 单位：例(%)

3 讨 论

已有研究显示，缺血性心肌病病情发生发展与心肌细胞肥大、局灶性坏死及弥漫性纤维瘢痕组织形成关系密切[8]；若病情发展可进一步诱发心力衰竭出现，临床死亡率居高不下。目前，扩张型心肌病已成为导致慢性心力衰竭发生的重要病因之一，临床可见LVEF显著降低，多由于心力衰竭进展及恶性心律失常发生而致死[9]。

扩张型心肌病继发慢性心力衰竭尚无有效治疗方法，以往传统药物、器械辅助及心脏移植治疗均存在优缺点[10]。有研究认为，扩张型心肌病继发慢性心力衰竭应将阻断神经内分泌系统过度激活和心肌重构放在首位[11]。沙库巴曲缬沙坦已证实能抑制RAAS和脑啡肽酶活性。相关研究证实，沙库巴曲缬沙坦可有效控制慢性心力衰竭病人病情进展，降低再次住院率和远期死亡风险，临床获益优于ACEI[12]。国外心力衰竭指南推荐，LVEF降低且症状明显的慢性心力衰竭病人应首选沙库巴曲缬沙坦，仅在病人无法耐受时改为ACEI类或ARB类药物[13]。沙库巴曲能有效降低脑啡肽酶降解血管活性肽水平，上调血浆内皮素及血管紧张素Ⅱ表达，与缬沙坦协同可增强心血管保护作用。沙库巴曲缬沙坦已证实可有效改善内皮依赖性血管舒张功能和血管顺应性，下调组织金属蛋白酶抑制剂和转化生长因子表达水平，延缓心肌纤维化进程[14]。

本研究结果显示，治疗后，两组LVEF、NT-proBNP及6MWT均优于治疗前(P<0.05)，且观察组均优于对照组(P<0.05)。证实沙库巴曲缬沙坦在增加老年扩张型心肌病继发慢性心力衰竭病人心脏射血量、保护心脏功能及提高运动耐量方面具有优势。国外一项长期随访研究显示，沙库巴曲缬沙坦治疗慢性心力衰竭，病人全因死亡率、心血管死亡率及因心力衰竭再次住院率分别为16%、21%、20%[15]。有研究证实，沙库巴曲缬沙坦可降低急性心力衰竭病人NT-proBNP水平[16]，但有关沙库巴曲缬沙坦治疗老年扩张性心肌病继发慢性心力衰竭研究较少。本研究结果显示，观察组再次入院率显著低于对照组(P<0.05)，与以往报道结果[13]一致；两组总死亡率和心源性死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，分析可能与随访时间相对较短、纳入样本量有限等有关。国外研究证实，沙库巴曲缬沙坦严重不良反应发生风险较低，与ACEI/ARB相比未增加药物风险[17]。本研究随访12个月，对照组和观察组中分别有1例病人因收缩压<90 mmHg且伴有明显低血压症状而停止用药，未见难以纠正的高血钾及血管性水肿病例。

本研究存在一定不足：除单中心、小样本及非随机对照设计等可能造成偏倚外，未对年龄>85岁人群、出院前后服药、LVEF及NYHA分级进行亚组分析，今后有待进一步研究明确结论。综上所述，在抗心力衰竭基础上加用沙库巴曲缬沙坦治疗老年扩张型心肌病继发慢性心力衰竭能有效保护病人心脏功能，提高运动耐力，并有助于降低再住院风险，总体疗效优于单用贝那普利。