中药治疗肝肾阴虚证绝经后骨质疏松的Meta分析

王清滢 王鹤迪 谢雁鸣 姜俊杰 支英杰

1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700 2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091 3.山东中医药大学，济南 250355

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是雌激素水平下降所致的一种骨脆性增加、易于骨折的全身代谢性骨病[1]，主要是因妇女绝经后，体内的雌激素水平降低，对破骨细胞的抑制作用减弱，骨吸收能力增强[2]；骨骼对于力学刺激的敏感性降低，骨重建失衡，骨量丢失，结构稀疏[3]。目前，防治骨质疏松的主要措施包括服用骨健康基本补充剂和抗骨质疏松药物等。

中医学文献中无骨质疏松之名，骨质疏松症主要临床表现与中医学中的“骨痿”“骨痹”相近，是由肾精不足、骨失滋养导致的慢性退行性疾病[4]，表现为腰脊疼痛、腰膝酸软无力、下肢疼痛痿弱、步履维艰、目眩等[5]。PMOP的证候分型以肝肾阴虚证最为多见[6-8]，根据中医“肾主骨”“肝肾同源”“女子以肝为先天”的理论，治疗肝肾阴虚证PMOP以“调补肝肾”为基本治法，经临床证明有效的中成药及中药古方包括六味地黄丸、左归丸等[2]。本文采用系统评价的方法，对中药治疗肝肾阴虚证PMOP相关文献进行评价，为临床工作和基础研究提供进一步的证据。

1 材料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1研究类型：公开发表的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2研究对象：PMOP患者(肝肾阴虚证)。西医诊断标准：绝经后女性使用双能X线吸收测定(DEXA)测得的股骨颈骨密度，骨量减少2.5个标准差(-2.5SD或者-2.0SD)及以上，或者骨量下降25%，或者腰椎定量CT骨密度低于80 mg/cm3。中医诊断标准[9]：辨证属肝肾阴虚证，证见腰膝酸痛，膝软无力，下肢抽筋，驼背弯腰，患部痿软微热，形体消瘦，眩晕耳鸣，或五心烦热，失眠多梦，男子遗精，女子经少或经绝，舌红少津，少苔，脉沉细数。

1.1.3干预措施：试验组单用以调补肝肾为治则治法的中药，包括汤剂、中成药，或在对照组为常规干预措施的基础上联合调补肝肾类中药(剂量、服用方法及疗程均不限)，调补肝肾指补肝肾、益精血，佐以温肾阳，为阴中求阳之意。对照组包括安慰剂或常规干预措施，常规干预措施包括相关指南推荐的药物、已上市且公认有效的中成药。

1.1.4结局指标：主要结局指标：骨折、生存质量、死亡；次要结局指标：骨密度(bone mineral density，BMD)、雌激素(estrogen，E2)及不良事件和药物不良反应。

1.2 排除标准

非公开发表的文献、实验研究、药物研究、综述、个案报道、重复报道等。

1.3 文献检索

检索的中文数据库为中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库，英文数据库为PubMed、Embase、Cochrane。检索年限均为建库以来至2019年9月23日。中文检索式：摘要=(“绝经后骨质疏松”OR “更年期骨质疏松”OR “围绝经期骨质疏松”OR “绝经期骨质丢失”) AND (“中医”OR “中药”OR “中医药”OR “草药”OR “方药”OR “中成药”) AND (“肝肾不足”OR “肝肾亏虚”OR “肝肾阴虚”)；英文检索式：(Postmenopausal Osteoporosis[Title/Abstract])OR (Perimenopausal Bone Loss[Title/Abstract]) AND (Traditional Chinese Medicine[Title/Abstract]) OR Chung I Hsueh[Title/Abstract]) OR Zhong Yi Xue[Title/Abstract]) AND (Yinxu[Title/Abstract]) OR Yin Deficiency[Title/Abstract])。

1.4 质量评价和资料提取

1.4.1质量评价：采用Cochrane协作网RCT偏倚风险评价工具对纳入的文献进行偏倚测评。包括随机序列生成、分配隐藏、盲法、数据的完整性、选择性报告结果等。

1.4.2资料提取：内容主要包括第一作者、发表年份、干预措施、样本量、疗效指标、不良反应等。

1.5 统计学分析

本Meta分析采用的结局指标包括连续型变量和二分类变量，采用RevMan5.3软件进行统计分析。二分类变量采用相对危险度(relative risk，RR)分析；连续型变量采用加权均数差(WMD)分析，均以95%可信区间(confidence interval，CI)表示。若纳入研究对同一测量结果使用不同的单位，在不能转换成相同单位的情况下使用标准化均数差(SMD)进行合并。所有结局指标使用随机效应模型(REM)[10]分析。异质性检验使用I2检验，若I>50%，进行敏感性分析后，找出可能的异质性原因并根据其进行亚组分析，包括阳性对照组使用西药或中成药、用药时间、观察指标测量部位的不同等。若亚组内仅有一个研究，其疗效分析仍采用与Meta分析相同的统计量。不适合做Meta分析的研究进行描述性分析[11]。

2 结果

根据已经制定的文献纳入、排除标准，双人双次独立操作，对检索的文献信息进行筛选，详见图1。最终纳入9篇[12-20]。

图1 文献筛选流程及结果Fig.1 Selection of the studies and results of meta-analysis

2.1 纳入文献一般特征

9篇文献均为2组比较，即纳入9个原始研究进行分析，共纳入726例受试者，最大的样本量为122例，最小的为55例。9个研究中试验组共计383例，对照组共计343例。纳入9个研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic information included in the studies

续表1 纳入研究的基本特征Continued table 1 Basic information included in the studies

2.2 方法学质量

9项原始文献中有4项[12，17-18，20]采用随机数字表，1项[19]采用完全随机设计法，其余均只提及“随机”字样；1项[17]研究描述了分配隐藏的方法，3项[13-14，16]研究采用单盲受试者的研究方法，其余文献均未描述分配隐藏和盲法。7项[13-19]研究描述了结局是否完整及不完整的原因。选择性报告偏倚和其他偏倚来源方面，9项研究均为不清楚。9篇文献的方法学质量见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评估图Fig.2 Risk of bias assessment in the studies

2.3 疗效评价

2.3.1临床症状疗效有效率：共有8项研究[12-20]比较了治疗前后的临床症状疗效，将每项研究的有效率进行二分类指标转化，即有效(将文献中描述为显效、痊愈转化为有效)和无效。其中6项研究[12-13，15-17，20]为试验药物vs阳性药物，2项[14，19]为试验药物+阳性药物vs阳性药物，故分别进行分析。

试验药物vs阳性药物的6项研究异质性检验结果显示，P<0.01，I2=84%，存在较大的异质性，进行亚组分析及其敏感性分析后，共纳入4项研究[12，15,17，20]。阳性对照药物为中成药的亚组，异质性分析结果为：P=0.24，I2=30%，异质性较小。两亚组的Meta分析结果分别为RR=1.03，95%CI(0.90，1.17)，P=0.68；RR=1.24，95%CI(0.94，1.63)，P=0.13，差异均无统计学意义，说明以调补肝肾为治法治疗PMOP的有效率可能与常规治疗无差异。详见图3。

图3 调补肝肾vs常规治疗临床症状疗效有效率的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of effective rate of clinical syndrome treated with invigorating the liver and kidney vs. conventional therapy

排除的2项研究[13，16]是导致整体异质性增大的因素，故进行描述性分析。黄乐辉[13]的研究对独活寄生汤与阿仑膦酸钠治疗后的临床证候疗效进行比较，评价标准为治疗前后跟骨骨密度的变化，对原始数据进行Meta分析后，结果显示两组差异有统计学意义(P=0.03)，提示独活寄生汤在提高跟骨骨密度方面可能优于阿仑膦酸钠。曾春长[16]对六味地黄丸浓缩粉与Max-Cal胶囊制剂治疗后的临床症状疗效进行比较，对原始数据进行Meta分析后，结果显示两组有效率的差异有统计学意义(P<0.01)，提示六味地黄丸浓缩粉的有效率可能优于Max-Cal胶囊制剂。2项研究[14，19]对比了试验药物+阳性药物vs阳性药物的疗效，董重阳[14]对补肾益经健骨汤+阿仑膦酸钠与阿仑膦酸钠治疗后临床症状疗效进行比较，对原始数据进行Meta分析后，结果显示两组有效率差异无统计学意义(P=0.11)，提示补肾益经健骨汤在有效率方面可能与阿仑膦酸钠无差异。徐玉禄等[19]的研究对精骨补骨颗粒+骨化三醇胶丸与骨化三醇胶丸在中医证候疗效有效率方面进行比较，对原始数据进行Meta分析后，结果显示两组有效率差异有统计学意义(P=0.02)，提示精骨补骨颗粒+骨化三醇胶丸在中医证候疗效的有效率方面可能优于单用骨化三醇胶丸。

2.3.2中医证候积分：共有4项研究[12-13，15，18]比较了治疗前后的中医证候积分，经异质性检验发现存在较大异质性(P<0.01，I2=92%)。进行亚组分析及其敏感性分析后，排除1项研究[15]。阳性对照药物为西药的2项研究[13，15]中，异质性分析结果为：I2=0%，P=0.89，同质性较好。两亚组的Meta分析结果分别为MD=-3.74，95%CI(-4.86，-2.62)，P<0.01；MD=-2.05，95%CI(-2.26，-1.84)，P<0.01，差异均有统计学意义，提示以调补肝肾为治法，在降低中医证候积分方面疗效可能优于常规治疗。见图4。

图4 调补肝肾vs常规治疗降低中医证候积分的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of reducing TCM syndrome score treated with invigorating the liver and kidney vs. conventional therapy

另1项研究[15]是导致整体异质性增大的因素，未能纳入，其异质性大的原因可能与研究实施过程中的细节及临床结局评价过程中的判定标准与程度等因素相关，故进行描述性分析。王秀莹[15]的研究对虫草补肾胶囊与钙尔奇D在降低中医证候积分方面进行比较，试验组的积分低于对照组，对原始数据进行Meta分析后，结果显示差异有统计学意义(P<0.01)，提示虫草补肾胶囊在降低中医证候积分方面可能优于钙尔奇D。

2.3.3骨密度：共有4项研究[12，17-19]比较了治疗前后的腰椎骨密度。其中3项研究[12，17-18]为试验药物vs阳性药物，1项[19]为试验药物+阳性药物vs阳性药物，故分别进行分析。前者进行亚组分析后，阳性药物为中成药的亚组纳入2项研究[12，17]，异质性检验结果显示：P=0.86，I2=0%，同质性较好。两亚组的Meta分析结果分别为MD=0.01，95%CI(-0.03，0.05)，P=0.65；MD=0.03，95%CI(-0.01，0.07)，P=0.12，差异均无统计学意义，提示以调补肝肾为治法，在增加腰椎骨密度方面可能与常规治疗无差异。见图5。

试验药物+阳性药物vs阳性药物的1项研究是：徐玉禄等[19]对精骨补骨颗粒+骨化三醇胶丸与骨化三醇胶丸治疗后的腰椎骨密度水平进行比较，对原始数据进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义(P<0.01)，提示精骨补骨颗粒+骨化三醇胶丸在提高腰椎骨密度方面，可能优于单用骨化三醇胶丸。

2.3.4血清雌激素：共有5项研究[15-19]比较了治疗前后E2的差异，其中4项研究[15-18]为试验药物vs阳性药物，1项[19]为试验药物+阳性药物vs阳性药物，故分别进行Meta分析。因1项[18]研究测量单位与其他研究不同且不能转换，故采用SMD合并。

4项研究[15-18]的异质性较大(P<0.01，I2=81%)，进行亚组分析及其敏感性分析后排除1项研究[15]。纳入的3项研究[16-18]，阳性药物为西药的亚组纳入2项研究[16，18]，异质性检验结果显示：P=0.24，I2=28%，同质性较好。两亚组的Meta分析结果分别为SMD=0.69，95%CI(0.21，1.17)，P<0.01；SMD=0.37，95%CI(0.01，0.74)，P=0.04，差异均有统计学意义，提示以调补肝肾为治法，在提高E2水平方面可能优于常规治疗。见图6。

图6 调补肝肾vs常规治疗改善血清雌激素的Meta分析Fig.6 Meta-analysis of improving serum estrogen treated with invigorating the liver and kidney vs. conventional therapy

王秀莹[15]的研究对虫草补肾胶囊与钙尔奇D在改善E2水平方面进行比较，对原始数据进行Meta分析后，结果显示差异有统计学意义(P<0.01)，提示虫草补肾胶囊在提高E2方面可能优于钙尔奇D。

1项研究对比了试验药物+阳性药物vs阳性药物的疗效，徐玉禄等[19]对精骨补骨颗粒+骨化三醇胶丸与骨化三醇胶丸治疗后的E2水平进行比较，对原始数据进行Meta分析结果显示差异有统计学意义(P<0.01)，提示精骨补骨颗粒+骨化三醇胶丸在提高E2水平方面可能优于单用骨化三醇胶丸。

2.4 不良反应

共有3篇文献[12，17，20]记录了试验过程中的不良反应。无治疗组出现不良反应，安全性检测指标(包括血、尿、便常规及肝、肾功能检查)均在正常范围。

2.5 发表偏倚

本系统评价中无结局指标所纳入的文献≥10篇，未做偏倚漏斗图。

3 讨论

3.1 证据总结

本研究从以调补肝肾为治则治法的中药治疗肝肾阴虚型PMOP患者的有效率、降低中医证候积分、增加不同部位的骨密度以及改善血液生化指标4个方面进行评价。Meta分析结果表明，在降低中医证候积分和提高血清E2方面，单用具有调补肝肾作用的中成药或汤剂优于常规治疗。

3.1.1改善临床症状：本研究结果表明，以调补肝肾为治法，在临床症状疗效有效率方面，与常规治疗无差异；在降低中医证候积分方面，优于常规治疗。肝肾不足的中医证候积分主要基于患者的症状，表现在腰脊疼痛、腰膝酸软无力、下肢疼痛痿弱、目眩等主观感受。

《内经》指出女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，天癸藏于肾，源于先天之精，天癸竭，肾精也趋向衰退[21]。肾主骨，骨髓失养，则髓枯筋燥，痿废不起[22]；腰为肾之府，肾精不充，则腰失所养，转摇不能。肝为肾之子，同居下焦，水木相生，中医素有“肝肾同源”“乙癸同源”之说。肝藏血主筋，肝血不足，血不营筋，则筋肉挛急，曲伸不利[23]；肝在窍为目，目失所养，则视物不明。女子以肝为先天，肾为先天之本，因此，以调补肝肾为治法选用的中成药或汤剂在改善围绝经期患者腰痛、下肢酸软、目眩等自觉症状方面具有较好疗效。

调补肝肾法多在填肾精、滋肾阴、养肝血、益肝阴的基础上，佐以补肾阳之品。所纳入的研究中，除了使用公认有效的方剂[16，18]作为干预措施外，多以熟地、龟甲或龟甲胶、黄精、何首乌、女贞子、石斛等滋肾阴的药物为主[12-15，17，19-20]；孤阴不生，独阳不长，补肾往往阴阳并济，故辅以山茱萸、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉等补肾阳的药物[14，20]，平补肾之阴阳；肾水亏虚，肝失所养，故佐以当归、白芍、枸杞子、菊花等养肝血、益肝阴、平肝阳的药物[12-13，20]，达到调补肝肾、滋水涵木的作用。

3.1.2雌激素样作用：本研究发现以调补肝肾为治法选用的中成药或汤剂，在提高血清雌激素方面优于常规治疗。中成药及复方方面，根据临床疗效，指南[2]推荐以六味地黄丸、左归丸治疗PMOP，二者均为滋补肝肾之品。有研究[24]表明六味地黄丸主要通过下调XRN1基因和ZNF家族基因的表达，促进雌激素的分泌；通过上调TNP1基因的表达，促进雌激素与雌激素受体结合，提高雌激素的生物利用度。有研究[25-26]表明左归丸虽不能增加血清中雌激素含量，但具有类似雌激素样的调节作用，能够改善雌激素缺乏导致的骨质疏松症的相关指标。此外，中草药方面，目前现代药理研究比较成熟的主要有淫羊藿、补骨脂、杜仲、肉苁蓉[27]等，主要为具有雌激素样作用的补益类中药，能够减少骨量流失，增加患者骨密度，促进钙的吸收，改善患者的临床症状，从而有效防治PMOP。

3.1.3安全性：有3个研究[12，17，20]观察了试验过程中的不良反应，无治疗组出现不良反应，安全性检测指标均在正常范围。表明以调补肝肾为治法选用的中成药或汤剂治疗PMOP患者的安全性较好。

3.2 研究局限性

本研究纳入的研究质量偏低。研究设计方面，5个研究[12，17-20]提供了明确的随机分配方法，1项研究[17]提供了分配隐藏的方法，3项研究[13-14，16]明确了盲法的实施，部分RCT[12，19]未报告脱落、剔除病例的情况。结局指标方面，个别研究[13]未采用公认的临床证候疗效评价依据，建议在今后的临床科研中，研究者应提高自身专业水平，采用公认合理有效的测量工具进行疗效评价；各研究[12-13，15]间在中医证候评价的测量依据方面存在差异，即使在2项研究[12，15]均使用《中药新药临床研究指导原则(2002)》作为依据的情况下，观察指标、评分依据也存在不同，建议未来的类似研究中应在中医证候评价标准方面进一步细化与标准化。

综上所述，治疗肝肾阴虚型的PMOP，与作为常规治疗的西药或中成药相比，单独使用以调补肝肾为治则治法的中成药或汤剂，在改善腰脊疼痛、腰膝酸软无力等症状方面及提高血清雌激素方面更具优势，体现了中医辨证论治原则的有效性和实用性。