老年患者尿液中肠球菌属的分布及耐药性分析

郭治伟

肠球菌属绝大多数在人体的消化道中定植,可以引起包括皮肤感染、尿路感染、伤口感染、血流感染和腹腔感染等多种临床感染症状,对老年患者的生命健康会造成极大的影响和危害［1］。肠球菌属在自然情况下,具有强大的生存和传播能力,并且非常容易获得抗菌药物的耐药性,因此老年患者长期抗菌药物的不合理使用,必然会导致肠球菌属耐药菌株的增加以及体内定植菌量的增多。随着多重耐药肠球菌属的不断出现,临床预防和治疗面临极大的困难和挑战,而且菌株及其容易在院内以多种方式传播,所以必须要高度关注［2,3］。本研究通过检测2019 年1 月～2020 年4 月本院收治的老年患者尿液中分离的559 株肠球菌,并进行肠球菌属分布和常用抗菌药物耐药性分析,现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2019 年1 月～2020 年4 月本院收治的疑似尿路感染的老年患者规范留取的尿液标本,经35℃培养18～24 h,取纯的菌株采用WalkAway 96 全自动微生物分析仪系统鉴定到种,分离得到559 株肠球菌。

1.2 标本采集 采集清洁中段尿时,先让患者用清水和肥皂或清洁剂,清洗外阴(或龟头),再排出前段尿(几毫升)后,不停止尿流,用无菌容器直接接取中段尿；以留置导尿管采集标本时,先夹住导管下部10～20 min,以获取足量尿液,并用70%酒精消毒采样口或靠近尿道的导尿管管壁,拿注射器抽取尿标本。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：符合尿路感染临床诊断标准的老年患者；家属了解并支持本次研究的老年患者；经过本院伦理委员会审批的老年患者。排除标准：不符合尿路感染临床诊断标准的老年患者；尿液经培养有3 种或3 种以上细菌生长的老年患者。

1.4 药敏试验 采用WalkAway 96 全自动微生物分析仪系统和配套的革兰阳性药敏板PC33 进行药物敏感性检测。用一次性专用取菌针沾取血平板上的菌落,再用环形帽刮掉取菌针边缘多余的细菌,将取菌针插入接种水中混匀并倒入加样槽中,用专用加样器将菌悬液加到药敏板上,然后放入机器自动孵育24 h 和读取结果。以卫生部临检中心提供的粪肠球菌ATCC29212为标准菌株,所有生化鉴定试验和抗菌药物敏感性结果均在控。

1.5 分析方法 应用WHONET5.6 软件,对所有分离出的肠球菌属进行菌种分布及抗菌药物敏感性分析。

2 结果

2.1 肠球菌药敏试验结果 疑似尿路感染老年患者尿液标本中分离出肠球菌属559株,其中粪肠球菌158株,占比28.3%,屎肠球菌399 株,占比71.4%,其他肠球菌2 株,占比0.3%(占比较少,故表格未做统计)。见表1。

2.2 粪肠球菌对各药物的耐药率 粪肠球菌对氨苄西林、青霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、红霉素、利福平、四环素、高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的耐药率分别为51.9%、56.3%、78.5%、78.5%、79.1%、34.2%、37.3%、36.7%和53.8%；粪肠球菌对利奈唑胺、万古霉素和达托霉素完全敏感。见表1。

2.3 屎肠球菌对各药物的耐药率 屎肠球菌对氨苄西林、青霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、红霉素、利福平、四环素、高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的耐药率分别为68.4%、69.2%、88.2%、86.7%、88.0%、39.6%、38.3%、37.3%和54.1%；屎肠球菌对利奈唑胺、万古霉素和达托霉素完全敏感。见表1。

表1 557 株肠球菌药敏试验结果［株(%)］

2.4 药敏试验结果分析 所有分离出的肠球菌中高浓度氨基糖苷类药物耐药的有352 株,占总数的63.2%。屎肠球菌对一般抗菌药物的耐药性高于粪肠球菌,但两者对利奈唑胺、万古霉素和达托霉素均高度敏感。粪肠球菌和屎肠球菌对环丙沙星、左氧氟沙星和红霉素的耐药率>75%。粪肠球菌和屎肠球菌对氨苄西林、青霉素和高浓度链霉素的耐药率>50%。

3 讨论

肠球菌是一种常见的条件致病菌,其所致感染中最常见的为尿路感染,且大多数患者由粪肠球菌和屎肠球菌引起,其他肠球菌偶见。据国内外报道,肠球菌在近年来引起尿路感染的细菌中居第二位,由于广谱抗菌药物的大量盲目应用,肠球菌已成为医院感染的常见菌［4］。肠球菌尿路感染常发生在危重患者身上,这些患者的合并症可能会干扰诊断,导致死亡率增加和更差的预后。老年患者免疫力普遍低下,很多患者都有尿路插管,尿道中的肠球菌在插管等操作时很容易引起血流相关感染［5］。对于有多重耐药肠球菌感染或定植的患者,在可能的有创操作前一定要做好评估或者经验预防用药。据相关报道［6,7］,利奈唑胺、万古霉素和达托霉素仍是治疗肠球菌感染最有效的药物。但也有研究［8］表明,屎肠球菌对万古霉素耐药,在经验用药选择时应考虑这一耐药风险。由于肠球菌属的种间药物敏感性差异较大,所以临床标本中分离的肠球菌一般应鉴定到种的水平。两种肠球菌的耐药情况接近其他相关文献的报道［9］,而其耐药性变迁的事实值得关注。肠球菌可在长期低剂量接触抗菌药物后产生耐药性变异,变成耐药菌株,临床上抗感染过程中要掌握适当的剂量和疗程,避免低剂量抗生素长期作用于细菌而诱导耐药株的产生。

粪肠球菌和屎肠球菌对环丙沙星、左氧氟沙星和红霉素的耐药率超过“抗菌药物临床应用管理办法”中75%的标准要求,因此应当暂停红霉素对治疗肠球菌引起尿路感染的应用,除非根据医院监测结果耐药率下降,再恢复临床应用。环丙沙星和左氧氟沙星虽然体外抗菌药物敏感性试验显示耐药率高,但药物主要经肾脏排泄,尿中浓度高,可根据临床疗效酌情使用。

高浓度氨基糖苷类药物耐药的肠球菌占1/2 以上,临床医生应谨慎使用庆大霉素或链霉素与β-内酰胺类或糖肽类经验性联合治疗老年患者尿路肠球菌的感染。本研究也显示,粪肠球菌和屎肠球菌对氨苄西林、青霉素和高浓度链霉素的耐药率超过“抗菌药物临床应用管理办法”中50%的标准要求。因此临床医生应当参照抗菌药物敏感性试验结果,在敏感的前提下,使用庆大霉素或链霉素与作用于细胞壁的抗生素联合治疗,提高患者治愈率并根除致病菌。

本院老年患者普遍住院时间长,大多数患者长期使用广谱抗菌药物,使肠道菌群平衡遭到破坏,增加胃肠道肠球菌的定植及感染致病的风险,所以一定要足量、科学的合理用药,在提高治疗效果的同时,降低肠球菌的定植,减少引起感染或感染复发的几率。

医护人员和医疗环境及设备在肠球菌院内感染的传播中起到非常关键的作用,必须加强手部卫生、环境消毒及对携带多重耐药肠球菌的患者进行隔离等感染控制措施［10,11］,积极实施“筛查和消灭”,严格控制多重耐药肠球菌在医患间或者患者间的传播。

综上所述,老年患者由肠球菌引起的尿路感染,应关注细菌耐药性的变迁,并根据抗菌药物敏感性试验结果合理选药用药,这有助于延缓耐药菌的产生,并达到理想的预防和治疗效果；同时还必须加强医院感染管理控制,切断传播途径,预防为主、防治结合。