主诊医师负责制对医疗效率的影响研究

2021-01-18任在方张秀伟张春瑜张严兮徐培越丁晶宏

中国医院 2021年1期

■ 任在方张秀伟张春瑜张严兮冯丽井玲徐培越丁晶宏

主诊医师负责制（attending）是在评聘分开的基础上，每个科室设置若干个医疗小组。组内由1名具有副主任医师以上、1名主治医师以上和数名住院医师以上资格组成，按需设岗，无论之前担任过何种职务，都需按相应的流程，参与竞聘相应的岗位[1]。医疗小组以团队合作模式，全权负责到院病人的门诊、住院、手术、会诊、出院后随访等一系列医疗服务工作，并对所负责的病人医疗服务质量把关[2-3]。

为提升医疗服务质量和人文关怀，提高运营和管理效率，2016年8月以来，中日友好医院开始推行主诊医师负责制，细化和完善了传统的三级医师查房制度，带来了诸多医疗服务和治理模式的改变。主诊医师竞聘上岗，全面负责所诊治患者的医疗、教学和科研工作，对病人的门诊、入院、诊断、治疗、出院以及随访等全部医疗过程负责。同时还配套护理垂直管理和绩效分配改革措施，以主管院长-护理部-科护士长-护士长为管理主线，打破医护一体的局面；绩效改革细化了责任单元和考核单元，考核到组到人，打破绩效的均等分配。

主诊医师负责制明确了各级医务人员的权责关系，赋予了主诊医师更多的质量自主权，同时引入竞争机制，充分调动员工的工作积极性，整体提升了医疗服务质量，但均缺乏统计学的有力支持[4]。本研究拟采用间断时序分析，剔除自然成长的因素影响，定量分析主诊医师负责制对医院运营效率带来的影响，以期为主诊医师负责制的推行提供决策参考。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性搜集改革前（2015年1月 2016年7月）和改革后（2016年8月 2017年12月）中日友好医院的平均住院日、出院患者数以及床位使用率，国际部、干部保健科业务数据不纳入本项研究。

1.2 方法

1.2.1 资料来源。以月为单位，从HIS系统直接提取中日友好医院的平均住院日、出院患者数及床位使用率等信息。

1.2.2 研究方法。用t检验比较主诊医师负责制实施前后各效率指标的变化情况。用间断时间序列法，分析剔除这些指标自然成长的因素后，主诊医师负责制对医疗效率的影响。统计分析采用SPSS软件实现。

1.2.3 间断时间序列法。间断时间序列法先利用历史数据预测“非改革”状态下各指标的表现水平代替改革前实际水平，再与改革后水平进行比较，从而在无参照组的情况下能够较合理地利用自身进行对照，被称为“管理中的干预分析模型”。控制并排除干预前时间序列由历史或成熟因素引起的长期趋势变化(如线性趋势，逐月或逐年，增加或减少) 对结果的影响，从而正确评价干预对结果所起的真实效果。建立模型如下：

其中，y为因变量，即本文中具体评价指标（平均住院日、出院患者数、床位使用率）；β0为常数项，代表政策实施前的y水平；β1为政策实施前因变量的变化趋势；β2为政策实施后因变量的变化水平；β3反映了政策实施后的变化趋势与开展前的差值；ε为随机误差。

2 结果

2.1 主诊医师负责制对平均住院日的影响

如表1所示，实施主诊医师负责制前19个月平均住院日为8.77±0.62天，实施后17个月平均住院日为7.72±0.31天，实施前后平均住院日差异具有统计学意义（P＜0.001）。表2间断时间序列回归模型显示，实施主诊医师负责制前平均住院日的下降趋势差异没有统计学意义（β1=-0.03，P=0.155），实施主诊医师负责制后平均住院日显著下降（β2=-0.54，P=0.015），主诊医师负责制实施前后的趋势性变化没有统计学差异（β3=-0.026，P=0.291）。

2.2 主诊医师负责制对出院患者数的影响

如表1所示，实施主诊医师负责制前每月出院患者为5 506±668人，实施主诊医师负责制后一年多时间内，每月出院患者为6 831±602人，实施后每月出院患者多于实施前（P＜0.001）。表2间断时间序列回归模型显示，实施主诊医师负责制前出院患者数的增加趋势没有统计学差异（β1=71.48，P=0.395），实施主诊医师负责制后出院患者显著上升（β2=328.81，P=0.005），主诊医师负责制实施前后的趋势性变化没有统计学意义（β3=39.22，P=0.172）。

2.3 主诊医师负责制对床位使用率的影响

如表1所示，主诊医师负责制实施前19个月平均使用率为94.47%±8.83%，实施后1 7个月的平均床位周转率为96.71%±5.36%，实施前后差异没有统计学意义（P=0.370）。表2间断时间序列回归模型显示，实施主诊医师负责制前床位使用率略有下降，但差异没有统计学意义（β1=-0.03，P=0.923），实施主诊医师负责制后床位使用率开始增加，但差异仍然没有统计学意义（β2=0.770，P=0.881），主诊医师负责制实施前后的趋势性变化没有统计学差异（β3=0.195，P=0.608）。

3 讨论

平均住院日和床位使用率一直以来被认为是评价医院效率的一个相对比较客观和敏感的指标。通过比较医院主诊医师负责制实施前后医院运行效率的变化，可以看到：医院平均住院日显著缩短，患者数量也显著增加。从间断时间序列分析的结果看，在剔除了自然成长因素的影响后，平均住院日的降低和出院患者数的增加仍然具有统计学意义，说明主诊医师负责制在一定程度上带来了医疗效率的提高。

本次研究结果显示床位使用率在主诊医师负责制实施前后没有显著增加，这可能是由于观察周期较短等原因导致。此外，主诊医师负责制实施前后平均住院日、入院患者数和床位使用率的趋势没有明显变化，同样可能是由于制度实施时间不够长，观察时间较短所致。

根据主诊医师负责制运行的实践经验，将主诊医师负责制带来医院运行效率的提高作用机理总结如下：（1）创新的考核分配机制，提高了医务人员的工作积极性。主诊医师负责制配套的考核方式，使利益分配方案更加透明和公平，医疗质量越高、成本控制得越好，绩效考核结果越好。在这种分配模式下，竞争从隐性变为显性，极大地提高了医师工作积极性。引导医生在保证医疗质量与安全的前提下，强化效率意识，降低平均住院日，提高床位使用率[5]。（2）创新的诊疗小组模式，更好地践行“以患者为中心”的服务理念。在业务水平相差不大的情况下，较好的医疗服务能吸引更多的患者慕名前来就医[6]。主诊医师负责制更加扁平化，服务单元更小，沟通成本更小，有利于改善医疗服务流程，提升医疗照护水平和人文关怀，就诊人数由此增加，出院人数也有所增多。（3）同时下放权利和责任，保障制度运行的可持续性。主诊医师负责制是三级医师查房制的补充，同时对主诊医师的权、责、利进行明确规定，分级落实责任的同时，也将权利分级下放。科主任下放部分权利，主诊医师拥有一定的自主权，有利于提高主诊医师小组的效率，增加医疗服务的灵活性，提高医院的医疗效率[7]。