温州地区新型冠状病毒肺炎的临床特征及CT 表现

王晓阳 潘阿善 赵丰权 戴建义

2019 年12 月开始，不明原因的肺炎在湖北省武汉市出现，后来被证实了是一种新的冠状病毒[1]引起的。世界卫生组织(WHO)命名为COVID-19。新型冠状病毒感染传染性强，主要经过呼吸道飞沫传播和接触传播。截至2020 年2 月20 日，全国累计报告确诊病例74675 例（http：//www．nhc．gov．cn）。确诊新型冠状病毒感染主要依据荧光逆转录聚合酶链式反应(reverse transcription polymerse chain reaction， RT-PCR)检测核酸阳性，但是CT 在此次新冠病毒感染的肺炎筛查、诊断、疗效评价和出院及解除隔离标准的制定中均发挥了重要作用，对COVID-19 的疫情控制有重要的补充价值。笔者收集了自疫情暴发以来，温州地区部分确诊患者的临床、实验室检查和CT 资料，分析其临床特征和CT 表现，以增加对该病的认识。

方 法

1．研究人群

回顾性研究2020年1月20日～2020年2月15日，在温州地区三家医院就诊并经RT-PCR 新型冠状病毒核酸检测阳性，排除甲流和乙流病毒感染，有完整临床资料、实验室检查和CT 检查资料的患者纳入本研究。

2．临床资料

收集患者的流行病学史、临床症状、体征、实验室检查结果。

3．CT 检查

3．1CT 扫描：所有患者在发病后均做过胸部CT 平扫，使用的机型有GE16 排CT（Lightspeed Pro16， Lightspeed VCT； GE 医疗，美国)。扫描参数如下：120kV 管电压，管电流为自适应性调整，一般在100 ～350mA 之间。机架旋转时间，0．75 秒；准直器宽度， 40mm×0．55mm。常规采用5mm 的层厚和间隔，部分病例的图像重建为1mm 的薄层图像传输至PACS 系统。

3．2 图像分析：所有图像均在PACS 上完成分析。由2 位医生(均超过15 年的工作经历，并从事胸部CT 读片)共同阅读图像并记录征象（按照Fleischner学会的规范名词[2]），包括磨玻璃影（ground glass opacity ，GGO)、混合密度GGO、实变、支气管充气征、结节、网格影、支气管扩张和囊变。病灶的分布分为外周为主和中心为主，根据文献报道，占据肺的外侧1/3 定义为外周分布，肺的内侧2/3 定义为中心分布为主[3]。记录病变累及的肺叶和肺段的情况。并且按照常规的阅片流程，了解纵隔、肺门淋巴结情况以及胸腔是否有积液。

结 果

1．临床特征

最终纳入研究的患者共有50 例，其中男性22 例，女性28 例。年龄27 ～68 岁，平均47 岁。BMI 在18．94 ～31．14kg/m2之间，平均24．42。均有武汉居住史或者与武汉相关人员接触史。出现症状至CT检查的时间为1 ～11 天，平均4．1 天。患者出现的症状有发热、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛等（详见表1）。其中有9 人合并心脏病，9 人合并高血压，4 人合并糖尿病。

2．实验室检查

结果显示：白细胞下降或正常，中性粒细胞比例正常或下降，淋巴细胞比例下降。 部分患者的凝血功能、肝功能、肾功能有异常表现，另有其他炎症因子等生化指标的异常，详见表2。

3． CT 表现

所有患者的CT 特征见表3。10 例（20%）为单侧肺受累，40 例（80%）为两侧肺叶、多段受累。362 个病灶中，GGO 最为常见，有322 个：58 个表现为纯GGO（16．02%）(图1)；268 个表现混合密度GGO（74．03%）(图2)；36 个（9．95%）病灶为实变。病灶以外周分布为主(图3)，共296 个（81．77%）病灶；中心分布的有18 个（4．97%）；而外周分布和中心分布均有的病灶有48 个（13．26%）(图4)。病灶的形态以片状为主，共292 个病灶（80．67%）；卵圆形的表现有70 个（19．33%）。此外29 个病例伴有局灶性网格影(图5)， 30 个病例（60．00%）出现支气管充气征(见图5)。淋巴结肿大和胸腔积液各有2例（表4）。所有CT 征象均未见空洞及钙化。

图1 患患者为女性，55 岁，咳嗽3 天，PCR 核酸检测证实为新冠肺炎患者。A-B 为CT 平扫连续的两个层面，显示多发的、外周分布的纯磨玻璃影，边界不清。

图2 患者男性，47 岁，发热7 天，PCR核酸检测证实为新冠肺炎患者。冠状位重建显示两肺多发片状磨玻璃影，形态不规则，部分病灶伴有实性成分，呈混合密度磨玻璃影。图3 和图1 为同一病例，冠状位重建比横断位更加清楚地显示肺内多发磨玻璃病灶外周分布的特点。

表1 50 例患者的临床表现

讨 论

自2019 年12 月COVID-19 疫情出现以来，世界多国发现相关患者。2020 年1 月下旬，温州地区也出现较多病例，这组病例的流行病学史表明，所有病例均有武汉居住史和（或）武汉相关人员有接触史。但患者的发病时间各有不同，临床表现也有差别，但总体上仍以发热（占74%）和咳嗽（占66%）为主，也有部分患者有咳痰的表现（34%），其次是咽喉痛（18%），其他症状均较为少见，和以往的报道接近。

图4 患者，男，53 岁，反复发热13 天，PCR 核酸检测证实为新冠肺炎患者。CT 平扫横断位显示两肺多发的片状磨玻璃病灶，中心和外周分布均有。图5 患者，男，47 岁，反复发热10 天，PCR 核酸检测证实为新冠肺炎患者。CT 平扫显示两肺下叶背段均有磨玻璃病灶，病灶内见“网格影”，其中左侧病灶内见“支气管充气征”。

表2 50 例患者的实验室检查

表3 50 例患者的病灶分布情况

表4 50 例患者的CT 表现

在实验室检查方面，COVID-19 也具有病毒性肺炎的特点，本组病例中，患者的白细胞不高，正常（占74%）或减低（26%），中性粒细胞比例下降（24%）或者正常（74%），而淋巴细胞减少较为明显（占40%）。此外，患者的C 反应蛋白、血沉和血清铁蛋白有不同程度的增高，提示了患者的炎症状态，其中，C 反应蛋白增高的人数较多，占56%。本组病例中，患者还有不同程度的肾损伤，和文献报道的类似，新冠状病毒使用ACE2（血管紧张素转化酶II）作为进入人体细胞的受体，不仅在肺上皮细胞表达，也可在肾脏表达，特别是在肾小管细胞中高表达。患者的谷草转氨酶也有不同程度的增高，可能是病毒直接损害肝脏，也可能是身体对病毒的免疫反应引发的肝脏炎症。在本组患者中，有15 人的血钾水平降低，原因不明。

CT 检查在此次COVID-19 的筛查和诊断中发挥了重要作用。在中国学者发表的文章中展示了患者的CT 表现。例如， Chen 等[4]报道了99 例COVID-19 患者中，74 例(75%)在CT 上显示为两肺炎症，25 例(25%)显示为单侧肺炎。但对影像学表现没有进行深入细致的分析。钟南山院士的团队近日在预印本网站medRxiv 上发表文章《中国2019 年新型冠状病毒感染的临床特征》[5]，这是一个大组病例的研究，共纳入了31 个省市、552 家医院的1099 个病例。结果显示，入院时的CT 检查中，仅76．4%的患者可见肺炎表现，而且在重症患者中有5．2%的影像学表现是正常的。因此，对于CT 检查阴性的患者也需密切随访，并要结合流行病学史和核酸检查综合判断。

本文的研究结果显示，COVID-19 累及的范围较广，80%的病例都是累及了两叶以上，而且是多段性的（占86%）。病灶的密度以GGO 为主，纯GGO较少（16．02%），以混合密度GG0（74．03%）多见，实变也相对少见（9．95%）。本组病例从起病到CT检查的间隔时间平均为4．1 天，表明在起病的早期，GGO是最为典型的表现，和文献报道一致。史河水等[6]研究表明随着疾病的进程，GGO 逐渐表现为实变。此外，病灶的形态大多数是片状的（80．67%），符合炎症的典型表现。但是也有卵圆形的表现，需要和肿瘤性病变鉴别。刘常宇等[7]报道了一组COVID-19和早期肺肿瘤的GGO 表现的差别，结果显示，COVID-19 组的GGO 常为多发，分布在外周为主，形态多为片状，边缘模糊，随着病程的进展病灶融合，密度增高，形成实变。而肿瘤性病变GGO 一般边界清晰，发展缓慢，短期复查，无明显变化。因此在疫情流行期间，要充分结合流行病学史、核酸检测以及其他实验室检查结果进行综合评估，特别是定期的CT 随访非常重要，有助于精准诊断。

此外，本组结果也显示，病灶的“支气管充气征”和“网格征” 常见。“支气管充气征”主要是基于病理上肺组织含气量减少、密度增高，而支气管本身没有阻塞，含有空气。“网格征”通常代表着小叶间隔增厚，在病毒性肺炎也非常常见。本组病例中，淋巴结肿大和胸腔积液少见，仅各有2 例，和以往其他病毒性肺炎类似[8]。另本组未见空洞征象，此亦可以作为鉴别诊断。例如2003 年暴发的SARS、2009 年流行的H7N9 肺炎等等均有胸膜下磨玻璃影等表现，因此仅靠影像学征象尚无法做出明确的诊断，必须结合流行病学史、患者的临床表现和实验室检查，特别是病原学检查是最关键的诊断依据。

本研究的不足之处是仅收集了患者发病时的CT资料，仅做描述性的研究，未能将定期随访的CT 图像进行分析以进一步了解CT 上的变化，也未能按照国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中的临床分型进行分类观察。随着资料的不断积累，将会进一步探讨CT 在不同分型中的表现以及在预测预后方面的价值。

综上所述，COVID-19 在CT 上有一些特征性的表现，以多发的、片状、外周分布为主的混合密度GGO 多见。结合白细胞正常或减少、中性粒细胞比例正常、淋巴细胞正常或减少，对病毒性肺炎的诊断有关键性的指导作用，特别是病原学检查是最关键的诊断依据。