围手术期输血对腰椎手术患者的影响及预防建议

赵志红，吴玉敏，时敏敏

（洛阳市中心医院，河南 洛阳 471000）

近年来，因腰椎退行性病变、腰椎间盘突出而进行腰椎融合手术的病例逐年增多,腰椎融合手术多为开放手术，手术时间长，术中不可避免损伤部分血管，因此常伴有大量围手术期出血，术后输血率居高不下[1]。目前认为围手术期输血可增加输血相关风险，包括感染、发热、血液疾病传播等，延长患者住院时间，也增加住院费用，围手术期输血对腰椎手术患者有一定影响[2,3]。因此，早期辨别患者术中及术后输血的危险因素,采取合理措施进行预防管理,尽量减少围手术期输血对于促进患者术后恢复具有重要临床意义。目前已有部分研究探讨了围手术期输血对各类手术的影响及围手术期输血的相关因素[4-6]，但手术类别不同、医院条件不同,各研究总结的经验及建议在其他地区及医院的参考意义不佳。本研究回顾性分析我院收治的行腰椎后路融合术患者的临床资料,分析围手术期输血对患者的影响及围手术期输血的相关危险因素，探讨围手术期输血的预防建议，旨在为本院、本地区减少腰椎手术围手术期输血方面提供一定数据支持及参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2015 年 1 月至 2019 年 12 月于我院行腰椎融合术的241 例患者作为研究对象，纳入标准：因腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等腰椎疾病行腰椎融合术者；术前、术中及术后临床资料完整者。排除标准：翻修手术、微创融合手术者；存在脊柱恶性肿瘤者；肝肾功能异常者；存在凝血功能障碍者；合并乙肝、结核等传染性疾病者；术前输血、使用重组人促红细胞生成素、使用铁剂者；预存式、回收式自体输血者；临床资料不完整者。

1.2 方法 手术方法：所有患者均行标准腰椎融合术，手术均由本院同一组手术团队完成。常规全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空，透视确定病变节段，体表标注位置；常规消毒铺巾，作腰椎后正中切口，显露锥板、锥板间隙、关节突关节，于双侧置入4枚椎弓根螺钉，上连接棒。止血后采用髓核钳咬除多余软组织，切除部分上位锥板，咬骨钳咬除关节突内侧，分离硬膜外间隙，去除黄韧带，充分显露硬膜囊，暴露病变节段切开椎间盘纤维环，摘除髓核，采用铰刀处理椎间隙，刮除上下终板软骨，将自体骨填入椎间隙并压实, 置入自体骨CAGE，冲洗切口，检查神经根有无受压，观察硬膜搏动，止血后明胶海绵覆盖硬膜并加压固定， 透视见填充物及钉棒位置满意后放置引流管并关闭切口。

输血情况：术中及术后观察血红蛋白（Hb）及患者生命体征等情况考虑是否需要输血， 其中Hb＞100g/L 不需要输血；Hb＜70g/L 需要输血；100g/L≧Hb≧70g/L 需根据患者年龄、心肺功能、生命体征等情况综合考虑是否需要输血， 所有输血指征的判别均由手术医师进行评估。根据患者是否接受术中及术后输血分为输血组及非输血组。

资料收集：⑴术前资料：性别、年龄、体质量指数(BMI)、合并症、疾病类型、术前红细胞计数(RBC)、术前血红蛋白(Hb)、术前红细胞压积（Hct）。⑵术中指标：融合节段数、手术时间、术中出血量、术中输液量、术中尿量。⑶术后指标：术后引流量、术后RBC、术后Hb、术后Hct、并发症发生情况、住院天数、住院费用。

1.3 统计学分析 采用SPSS20.0 进行数据处理与统计学分析，计数资料以频数及率表示，组间比较行卡方检验或Fisher 精确检验，计量资料以均数±标准差表示， 组间比较行独立样本t 检验； 采用Logistic 多因素分析围手术期输血的影响因素，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 入组受试者一般情况及输血情况 入组241例患者中男性 129 例,女性 112 例；年龄 49～72 岁，平均 60.18±10.22 岁；BMI24.72±3.05kg/m2；合并糖尿病、高血压者78 例；疾病类型：腰椎间盘突出症者95 例，腰椎管狭窄37 例，腰椎滑脱34 例，腰椎间盘突出合并椎管狭窄75 例； 存在间盘钙化者9例。共58 例术中及术后输注异体血，腰椎融合术围手术期输血率为24.07%。

2.2 输血组及非输血组术前、术中、术后资料比较输血组患者术前RBC、Hb 及Hct 等指标显著低于非输血组，手术时间、术中输液、术中尿量、融合节段数、出血量、术后引流量显著高于非输血组（P＜0.05）。见表 1。

2.3 腰椎融合术患者术后并发症及术后恢复相关指标分析 输血组患者术后感染发生率、住院总费用显著高于非输血组,差异具统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 腰椎融合术患者并发症发生的关系研究 以是否发生术后感染作为自变量, 以性别、 年龄、BMI、合并症、疾病类型、术前 RBC、术前 Hb、术前Hct、融合节段数、手术时间、术中出血量、术中输液、术中尿量、术后 RBC、术后 Hb、术后 Hct、围手术期输血等指标作为因变量进行分析,先进行单因素分析, 再将有意义的指标进行逐步Logistic 多因素分析,合并症、手术时间长、输血是导致腰椎融合术患者术后感染的独立影响因素(P＜0.05)。见表3。

表1 输血组及非输血组输血相关并发症分析

表2 腰椎融合术患者术后并发症及术后恢复情况分析

表3 腰椎融合术患者并发症发生的多因素分析

2.4 腰椎融合术患者输血的多因素分析 以是否进行输血作为自变量，以性别、年龄、BMI、合并症、疾病类型、术前RBC、术前Hb、术前Hct、融合节段数、手术时间、术中出血量、术中输液、术中尿量、术后RBC、术后Hb、术后Hct 等指标作为因变量进行分析，先进行单因素分析，再将有意义的指标进行逐步Logistic 多因素分析,疾病类型、术中出血量大、融合节段多、手术时间长是腰椎融合术患者术中及术后输血的独立影响因素(P＜0.05)。见表4。

表4 腰椎融合术患者输血的多因素分析

3 讨论

同种异体输血是保障外科手术顺利实施的重要措施，对于有效循环血量减少、血液成分发生明显改变的病例, 围手术期输血可纠正机体贫血状态,增强患者对手术的耐受力，保障术后切口愈合及恢复[7]。但异体出血存在较多输血相关并发症,也是引起术后伤口愈合障碍、术后切口感染的重要因素[8,9]。目前临床输血指征多根据患者Hb 水平及全身状态情况进行判定,输血对外科手术效果及安全性的影响已被部分研究所报道[10,11]。目前普遍认为输血的风险主要集中于两个方面,一个是输血不良反应，急性溶血、过敏性反应、输血相关急性肺损伤、荨麻疹、感染、低血钙症等；另一个是经输血传播疾病。当前临床输血程序逐渐规范，输血传播疾病及输血不良反应发生率较低。本研究中输血组患者未见输血相关疾病传播及急性输血反应，但输血组术后感染发生率较未输血组更高。既往徐玉玲[12]等人研究报道肝恶性肿瘤患者围手术期输血可增加术后感染发生风险，增加术后复发率；赵金辉[13]等人开展的一项腹腔镜胃癌根治术术后肺部感染的横断面研究也提示围手术期输血是患者术后发生肺部感染的危险因素,本研究多因素分析也证实这一点。输血造成术后感染发生增加的原因可能为输血可造成大量抗原进入人体,这些抗原在循环内的存在可抑制免疫功能, 表现出免疫抑制、克隆消除及反应无能等症状[14]，既往国外开展的动物研究表明,接受输血的小鼠较输注生理盐水的小鼠其淋巴细胞转化率明显降低[15]；另外也有研究表明，输血也可抑制巨噬细胞水平，引起细胞免疫抑制[16]。输血对免疫功能的影响可能是造成术后感染率升高的重要原因。

在临床上,矛盾的是输血与贫血均为器官损伤及预后不良的影响因素，因此有效预防贫血、降低输血及合理使用同种异体血是临床医学的研究热点。本研究将患者一般资料、手术资料、相关生化指标纳入分析，结果提示，疾病类型、术中出血量大、融合节段多、手术时间长是腰椎融合术患者术中及术后输血的独立影响因素。腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱症等均为腰椎退行性疾病，但其手术难易程度存在较大差异,目前认为腰椎间盘突出后路融合多采用单侧椎板切除、髓核摘除、椎间融合器置入；腰椎管狭窄患者后路融合则需双侧椎板或全椎板切除，对于骨结构的破坏更多，出血量更大，手术时间更长，而部分椎管严重压迫的病例,组织与硬膜黏连较多，在分离时更易损伤血管，术中出血风险较高[17]。腰椎滑脱后路融合需要采用钉棒提拉复位，手术操作更为复杂，围手术期出血风险也更高[18,19]。本研究中疾病类型与输血密切相关，具体表现为腰椎滑脱、腰椎管狭窄患者输血风险较腰椎间盘突出更高,与各种疾病类型手术操作难度相关。本研究中，融合节段数、手术时间、术中出血量是腰椎融合术围手术期输血的相关危险因素，这一结果与既往研究有较高的一致性[20-22]。目前认为长节段融合需要广泛暴露脊柱以便进行椎管内减压及椎弓根螺钉置入，这一过程对肌肉、软组织损伤较多，机体失血较多。既往沈逊[23]等人研究认为，手术节段、手术时间是后路腰椎椎体间融合术术中隐性失血增多的独立影响因素；张心灵[24]等人针对退行性腰椎侧凸后路长节段固定融合术患者失血情况进行分析，结果提示BMI 较小、固定节段多、融合节段多、术中截骨等因素是术中大量失血的独立危险因素；国外Morcos 等[25]人开展的一项研究也证实手术节段的增加可延长手术时间，增加输血风险，本研究进一步证实融合节段量与术中及术后失血的关系。

结合上述危险因素探讨在腰椎融合手术中降低输血的措施，对于腰椎管狭窄、腰椎滑脱等复杂椎体手术患者及需要长节段融合的患者,在术前宜充分评估患者的手术输血风险,尽量由手术经验丰富、配合较为默契的手术团队医师进行手术，在保证手术效果的情况下尽量缩短手术时间,降低围手术期输血率；在手术过程中，麻醉医师密切关注患者各项指标,准确记录出血量，及时补充血容量。另外，对于这类出血风险较大的患者，在术前也向患者及家属充分告知手术风险及输血风险,术前积极备血，尽量降低输血相关不良反应。

综上，腰椎融合手术围手术期输血风险较大，可影响患者术后并发症发生及恢复，疾病类型、手术方式、手术时间均是影响围手术期输血的因素，在临床中术前宜充分评估风险，在术前、术中采取针对性措施降低输血风险及输血相关并发症、不良反应，提高患者预后。