双向干预对骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的实施效果

李君,徐海波

目前我国临床上预防性应用抗菌药物时存在大量不合理的情况，尤其是Ⅰ类切口手术中抗菌药物的预防性应用。抗菌药物的合理应用可有效预防术后院内感染，同时可减缓细菌耐药，预防不良反应，降低医疗费用[1]。为规范临床抗菌药物的预防性应用，卫生部制定了一系列文件与管理办法[2]。为配合专项整治计划的开展，南京市栖霞区医院积极开展抗菌药物应用监测，尤其是不断强化围术期抗菌药物预防性应用的管理工作[3]。本研究回顾性分析2018年1月-2019年12月南京市栖霞区医院收治的Ⅰ类切口手术患者1 353例的临床资料，观察双向干预前后对骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的实施效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2019年12月南京市栖霞区医院收治的Ⅰ类切口手术患者1 353例的临床资料，2018年1-12月为双向干预实施前阶段，共收治骨科Ⅰ类切口手术患者702例，男468例，女234例；年龄12～83(46.85±6.14)岁。2019年1-12月为双向干预实施后阶段，共收治骨科Ⅰ类切口手术患者651例，男411例，女240例；年龄12～85(47.12±6.55)岁。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：术前具备正常体温、血常规指标；骨科Ⅰ类切口患者；切口愈合为甲级。排除标准：存在手术禁忌证的患者；术前存在严重感染性疾病的患者。

1.3 方法 回顾性调查患者的病例资料，包括性别、年龄、临床诊断、入院与出院时间、手术类别、手术时间、切口愈合程度、用药情况及用药前后检查结果。用药情况包括术前术后抗菌药物的应用品种、用量、用法、用药时间及药物费用等。根据卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典确定各类药物的限定日剂量(DDD)，抗菌药物应用总量与限定日剂量的比值为用药频度(DDDs)，用药频度越高则提示药物的应用频率越高。双向干预实施的具体措施包括：(1)成立抗菌药物应用监管小组，小组成员包括医务科、感控科、呼吸科、临床药师、检验科、质控科及临床各科室质控成员，小组组长由医务部主任担任；(2)在绩效考核中纳入抗菌药物应用是否合理，并建立相应奖惩制度；(3)医务处属行政干预部门，需组织全体医务人员接受教育与培训，学习《抗菌药物临床应用指导原则》《围手术期预防应用抗菌药物指南》等文件，学习完成后开展考核工作，考核合格则可发放医师抗菌药物处方权，对出现不合理应用抗菌药物的医师进行处罚，若情况较严重可取消处方权；(4)安排临床药师在临床用药过程中全程参与指导，依靠查房、会诊和病例讨论，与医师沟通交流，干预抗菌药物的应用，对存在较多问题的个人以及科室实施小型讲座；(5)监管小组每月开展1次全院范围内的抗菌药物应用督查工作，检查抗菌药物应用中存在的不合理情况，及时与临床医师交流，并做好奖惩工作；(6)质控科每月抽查病历，每个病区抽取1～3份，点评抗菌药物的应用合理性，将存在的不合理情况上报给医务部，并在质控会上公布，受到处罚的医师可进行申辩；(7)临床药师定期对抗菌药物专项处方点评、抗菌药物使用情况(用量排名等)与细菌耐药监测情况进行公布，并以书面总结的形式上报至医务处。

1.4 观察指标 (1)双向干预实施前后骨科Ⅰ类切口手术患者的抗菌药物应用率、更换率、联合应用率、超权限应用抗菌药物率、抗菌药物应用时间与费用；(2)双向干预实施前后抗菌药物品种选用情况；(3)双向干预实施前后合理用药情况，包括药物选择、给药途径、用法用量、用药疗程、给药时机与溶媒选择。

2 结 果

2.1 实施前后抗菌药物用药情况比较 双向干预实施后人均抗菌药物费用低于实施前，人均预防用药时间短于实施前，超权限应用抗菌药物率低于实施前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 双向干预实施前后抗菌药物用药情况比较

2.2 实施前后抗菌药物品种选用情况 双向干预实施前，抗菌药物品种选择包括头孢菌素类抗菌药物(注射用头孢唑啉钠、注射用头孢呋辛钠、注射用头孢曲松钠)，氟喹诺酮类抗菌药物(盐酸左氧氟沙星注射液)，林可酰胺类抗菌药物(盐酸克林霉素注射液)。双向干预实施后，抗菌药物的品种选择包括头孢菌素类抗菌药物(注射用头孢唑啉钠、注射用头孢呋辛钠)与林可酰胺类抗菌药物(盐酸克林霉素注射液)。

2.3 实施前后抗菌药物用药合理性比较 双向干预实施后药物选择、用法用量、溶媒选择、用药疗程、给药途径、给药时机合理性均优于实施前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 双向干预实施前后抗菌药物用药合理性比较 [例(%)]

3 讨 论

预防性应用抗菌药物是为了预防手术切口暴露过程中感染，因此抗菌药物预防性应用的时机显得尤为重要[4]。资料表明，骨科Ⅰ类切口手术时间达到3 h或术中出血量超过1 500 ml，术中无需给予抗菌药物，仅需做好术后药物应用[5]。但本研究双向干预实施前患者的抗菌药物预防性应用时间较长，不仅会增加患者的经济负担，同时会提高不良反应发生风险，易导致细菌出现耐药性[6]。本研究结果显示，双向干预实施后人均抗菌药物费用低于实施前，人均预防用药时间短于实施前，超权限应用抗菌药物率低于实施前，表明双向干预的实施可有效减少超权限应用抗菌药物的情况，缩短抗菌药物预防性应用时间，降低抗菌药物的使用费用，减轻患者的经济负担[7]。双向干预实施后联用抗菌药物及更换抗菌药物率虽低于实施前，但无明显差异。分析其原有，由于骨科Ⅰ类切口手术感染的致病菌主要为金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌，通常情况下不存在细菌混合感染，因此联合用药率并不高[8]。围术期频繁更换抗菌药物易引发体内正常菌群失调，诱发二次感染，因此更换抗菌药物率在实施前阶段也较低[9]。

本研究结果显示，双向干预实施前，骨科Ⅰ类切口手术治疗时应用抗菌药物主要为注射用头孢硫脒、注射用头孢唑啉钠、注射用头孢呋辛钠、注射用头孢曲松钠等，头孢硫脒属限制使用类抗菌药物，其应用成本相对较高，因此在清洁手术中使用适宜度较低。干预前为患者应用头孢哌酮钠舒巴坦与氟喹诺酮类抗菌药物，其针对性较弱，属不合理选用抗菌药物。头孢哌酮钠舒巴坦属β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，可有效杀灭各类革兰阴性菌，临床上主要将其用于治疗革兰阴性菌严重感染，在预防感染中应用合理性较差，无法有效降低手术部位感染发生率。双向干预实施后，抗菌药物应用的种类主要为头孢呋辛、头孢曲松及头孢唑啉，药物选择较干预前更合理。

本研究结果显示，双向干预实施后药物选择、用法用量、溶媒选择、用药疗程、给药途径、给药时机合理性均优于实施前，提示双向干预的实施可提高骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的应用合理性，证实了双向干预实施的有效性。与陈晓兰等[10-11]研究结果基本相符。为保障双向干预的高效实施，临床药师与行政部门需将进一步加大干预力度，严格落实抗菌药物分级管理制度，准确把握用药指征，提高用药针对性，促使抗菌药物得到更合理的应用[12]。

综上所述，双向干预对骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的实施效果较好，可增强用药合理性，缩短用药时间，降低抗菌药物费用。