右美托咪定与咪达唑仑用于机械通气重症患者镇静治疗效果比较

熊张林，江炳源，张玉华，郑和平，林天火

作者单位： 361101 福建省厦门市第五医院重症医学科

镇静治疗是针对ICU病房中机械通气患者的基本治疗措施，通过对患者使用合理有效的镇静剂来减轻患者的疼痛反应，改善患者的依从性，加速患者预后康复[1]。现阶段临床上常使用的镇静药物为右美托咪定与咪达唑仑，其中右美托咪定属新型镇静药物，为一种α2-肾上腺素能受体激动剂，具有较高的选择性和高效性，因其较好的镇静效果而被广泛应用[2]。本研究比较右美托咪定与咪达唑仑用于机械通气重症患者镇静治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月-2018年12月厦门市第五医院收治的机械通气重症行镇静治疗患者70例的临床资料，所纳入患者均需接受镇静治疗，转入ICU时其机械通气时间24～72 h内。排除长期应用镇静药物、存在心肝肾等功能不全的患者，同时排除孕妇及儿童，排除对本研究所涉及的药物有过敏史者。根据所采用镇静治疗药物不同将患者分为右美托咪定组和咪达唑仑组，各35例。右美托咪定组男19例，女16例；年龄42～75(62.45±3.18)岁；平均体质量(65.39±6.28)kg。咪达唑仑组男18例，女17例；年龄43～76(62.53±3.26)岁；平均体质量(65.58±6.13)kg。2组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 咪达唑仑组予咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H19990027)治疗：剂量0.03～0.30 mg/kg静脉推注，观察患者镇静程度，以0.04～0.20 mg·kg-1·h-1速度维持镇静。右美托咪定组予盐酸右美托咪定注射液(扬子江药业集团有限公司生产，国药准字H20183219)治疗：剂量0.5～1.0 μg/kg，于10～15 min内静脉推注完毕，观察患者镇静程度，以0.2～0.4 μg·kg-1·h-1速度维持镇静。所有患者均予芬太尼镇痛，每间隔2 h评估1次Ramsay镇静评分(目标范围2～3分)和疼痛数字评分法(NRS)评分，根据Ramsay评分和患者意识状况调整维持剂量，当NRS评分>4分时，则需调整芬太尼静脉剂量。若患者病情好转则应及时停药，并进行筛查及自主呼吸试验。

1.3 观察指标 比较2组镇静效果(Ramsay评分、NRS评分、拔管时间、唤醒时间及机械通气时间)、镇静镇痛药物使用剂量(每小时药物使用量、芬太尼用量与药物总用量)与不良反应(谵妄、低血压、心动过缓及呼吸抑制等)，其中患者谵妄情况采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)于每天8：00、18：00进行评估。

2 结 果

2.1 镇静效果的比较 2组Ramsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；右美托咪定组NRS评分低于咪达唑仑组、拔管时间、唤醒时间及机械通气时间均短于咪达唑仑组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者镇静效果比较

2.2 镇静镇痛药物使用剂量比较 右美托咪定组每小时药物使用量、芬太尼用量与药物总用量均少于咪达唑仑组，组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者镇静镇痛药物使用剂量比较

2.3 不良反应发生情况比较 右美托咪定组不良反应总发生率为11.43%，低于咪达唑仑组的28.57%，组间差异有统计学意义(χ2=4.629，P=0.031)。见表3。

表3 2组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

为有效降低危重患者的心理应激，使其保持舒适的状态，临床上多采取恰当的镇静策略对患者进行干预。而在患者机械通气期间，对于患者出现的不适感及不良反应等情况，镇静治疗均可缓解，同时还能使患者对其气管内导管的耐受程度提高。有研究指出，恰当的镇静管理要做到使患者快速达到镇静目标，同时还要防止出现过度镇静情况导致患者苏醒延缓，从而增加患者在ICU的停留时间和机械通气时间[3]。而镇静治疗作为ICU的基础治疗，对于镇静剂的选择上，应考虑镇静药物是否具有起效快、对患者呼吸抑制小、半衰期短等特点[4]。有文献指出，右美托咪定属于α2受体激动剂，它与α2结合的能力远超过α1受体，人体大脑内负责调节睡眠和苏醒的部位是脑干蓝斑，而该部位中枢神经系统受体最为密集的是α2受体，它通过作用于患者脊髓和脑干蓝斑核上的α2肾上腺素能受体，使患者产生拟睡眠状态的镇痛、镇静及抗焦虑作用[5]。与传统药物咪达唑仑不同的是，右美托咪定对患者产生镇静作用的部位不在大脑皮质，它对患者所产生的镇静状态与正常睡眠类似；且有研究指出，右美托咪定使用量即使达到最大推荐量的5～10倍[4]，也无法对患者的PaO2、PaCO2、动脉血气酸碱度等指标产生明显的影响，且患者镇静状态中呼吸频率与正常时相近，且能维持自主呼吸。

研究显示，右美托咪定相较咪达唑仑更易将患者唤醒，且对患者呼吸无任何抑制作用，所产生的镇静状态类似于自然睡眠的“可唤醒”镇静，同时患者对气管插管耐受度的提高，更有利于患者自主咳嗽和咯痰，不仅降低了患者肺部继发感染的可能性，还降低了呼吸道并发症的发生率[5-6]。同时，对机械通气患者应用右美托咪定进行干预能够有效减少患者阿片类镇痛药的用量[7]。另有研究指出，右美托咪定可产生自然的非动眼睡眠，患者唤醒系统仍存在，而患者认知功能障碍及谵妄等不良反应发生明显减少，同时右美托咪定可通过抑制患者的交感神经活动来降低其自身心动过缓和低血压的发生率[8-9]。本研究结果显示，2组Ramsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；右美托咪定组NRS评分低于咪达唑仑组，拔管时间、唤醒时间及机械通气时间均短于咪达唑仑组(P<0.01)；右美托咪定组每小时药物使用量、芬太尼用量与药物总用量均少于咪达唑仑组(P均<0.01)；右美托咪定组不良反应总发生率为11.43%，低于咪达唑仑组的28.57%(χ2=4.629，P=0.031)。这与上述研究结论相一致。

综上所述，相较于咪达唑仑，对机械通气重症患者应用右美托咪定进行镇静效果较好，可明显缩短患者机械通气时间、拔管时间及唤醒时间，且不良反应发生风险小，值得临床推广应用。