五味双柏散联合硫酸吗啡缓释片治疗老年重度癌痛的临床效果

唐燕玲

作者单位： 510405 广州市，广州中医药大学第一附属医院药学部

老年癌症患者常因合并症多、脏器功能下降、机体反应性差等特点，导致癌痛治疗效果不佳[1]。如何缓解老年癌痛，提高老年癌症患者的生存质量，是急需解决的一大难题。目前临床常用的镇痛方法为《癌症疼痛诊疗规范》中提出的三阶梯止痛原则，主要使用弱阿片类和阿片类药物，治疗过程中老年患者易发生恶心呕吐及耐受性差等不良反应[2]。随着疼痛研究的深入，中医被用于治疗癌症，其中中药外敷、针灸等外治法具有方便、经济及不良反应少的优点[3-4]。五味双柏散是广州中医药大学第一附属医院自制的外用散剂，由大黄、黄柏、侧柏叶、薄菏、泽兰等药物组成，已有报道该药可有效治疗肝癌癌性疼痛[5]。为进一步推广五味双柏散在临床中的应用，本研究观察五味双柏散外敷联合硫酸吗啡缓释片治疗老年重度癌痛的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1-12月广州中医药大学第一附属医院收治的老年重度癌痛患者86例，采用随机数字表法分为中药组和对照组，每组43例。中药组男21例，女22例；年龄60～75(68.14±6.22)岁；胃癌8例，肝癌5例，乳腺癌9例，直肠癌6例，前列腺癌7例，结肠癌3例，食道癌5例。对照组男23例，女20例；年龄60～75(70.71±4.92)岁；胃癌9例，肝癌8例，肺癌10例，乳腺癌7例，直肠癌6例，前列腺癌3例。2组患者的性别、年龄及疾病类型等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)经病理学检查确诊为恶性肿瘤患者；(2)诊断为癌性疼痛患者，主诉疼痛的程度分级法(VRS)≥Ⅲ级(重度)，且疼痛数字评分法(NRS)评分7～10分患者；(3)生存期≥3个月患者；(4)无相关药物过敏史患者。排除标准：(1)患者或家属因特殊原因放弃治疗；(2)合并严重的其他系统疾病患者；(3)其他原因引其疼痛患者；(4)精神系统疾病患者。

1.3 治疗方法 2组患者均予基础治疗。对照组另予硫酸吗啡缓释片[萌蒂(中国)制药有限公司生产，国药准字H10980263]口服，根据患者的具体情况调整用药剂量，每12小时1次，7 d为1个疗程。中药组在对照组治疗的基础上给予五味双柏散(含大黄、黄柏、侧柏叶、薄菏、泽兰)200 g用水调成膏状外敷局部，持续4 h左右，每天1次，7 d为1个疗程。

1.4 观察指标与方法 (1)比较2组患者临床疗效。(2)比较2组患者治疗前、治疗第1天、治疗第2天及治疗第7天NRS评分，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛，可以忍受；4～6分：中度疼痛，无法忍受，影响睡眠；7～10分：重度疼痛，生活及睡眠受到很大的影响。(3)比较2组患者硫酸吗啡缓释片起效时间、起效剂量、达维持剂量时间、维持日剂量。起效时间：治疗开始后NRS评分开始下降时所用时间；起效剂量：治疗开始后NRS评分开始下降时硫酸吗啡缓释片的剂量；达维持剂量时间：开始治疗后硫酸吗啡缓释片至维持剂量所用时间；维持日剂量：治疗开始后NRS评分<3分，持续48 h，暴发痛<3次，硫酸吗啡缓释片每天给药频次≤2次，患者无相关不良反应时的剂量。(4)比较2组患者不良反应。

1.5 疗效评定标准 根据VRS法评价临床疗效。显效：治疗后疼痛程度由Ⅲ级降至0级或Ⅰ级，患者的疼痛完全缓解或明显改善，可进行正常睡眠及生活；有效：治疗后疼痛程度由Ⅲ级降至Ⅱ级，患者的疼痛得到改善，但患者可感到持续性疼痛，影响正常的睡眠，需加服止痛药；无效：治疗后疼痛程度仍维持在Ⅲ级，患者的疼痛未改善甚至加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 中药组患者总有效率为95.35%，高于对照组79.07%(χ2=5.108，P=0.024)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 NRS评分比较 治疗前，2组患者NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第1天、治疗第2天及治疗第7天，2组患者NRS评分均较治疗前下降(P<0.05)；治疗第2天、治疗第7天，中药组患者NRS评分均低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前、治疗第1天、治疗第2天及治疗第7天NRS评分比较分)

2.3 硫酸吗啡缓释片用药情况比较 2组患者硫酸吗啡缓释片起效时间、起效剂量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，中药组患者达维持剂量时间短于对照组(P<0.05)，维持日剂量少于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者硫酸吗啡缓释片用药情况比较

2.4 不良反应比较 中药组患者出现外敷位置瘙痒3例、恶心1例，不良反应总发生率为9.30%(4/43);对照组患者出现恶心2例、呕吐1例、便秘1例及皮肤瘙痒1例，不良反应总发生率为11.63%(5/43)。2组患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.124，P=0.725)。

3 讨 论

自WHO提倡采用癌症三阶梯止痛治疗以来，90%以上癌症患者的疼痛得到有效缓解，使癌症患者的生活质量明显改善。但由于对老年患者癌痛的认知不足、评估不够及过分担心药物不良反应等原因，使老年患者癌痛治疗情况不容乐观[6]。

近年来，中医被认为是对癌症患者有益的重要补充疗法，中医强调将人视为一个有机的整体，因此中医更注重患者的治疗效果和生活质量之间的平衡，无论是吗啡还是其他阿片类药物治疗疼痛时均有许多不良反应，主要不良反应是与阿片类受体有关的恶心和呕吐，而且大量应用强阿片类药物，需要考虑患者经济负担。在此情况下，中药外用制剂是一种新的、具有较好成本—效益的治疗方法，局部用药还可减少用药剂量和不良反应，而且，相较于阿片类麻精药品，中药制剂在基层医疗机构的获取也较便利。因此，中药外用制剂是癌痛辅助治疗的理想选择。

中医认为疼痛形成的原因主要有两方面，即实症的“不通则痛”及虚症的“不荣则痛”，因此中医治疗癌痛的原则以通络止痛、解毒化淤为主[5]。五味双柏散由大黄、侧柏叶、黄柏、泽兰、薄菏等药物组成，具有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛的功效。处方中以大黄、侧柏叶为君，黄柏、泽兰、薄荷为佐，其中大黄、侧柏叶有清血热、消肿毒的功效，黄柏清热解毒、祛瘀散结，泽兰利水消肿，薄荷清风热、止痛痒，再配合温热外敷的给药途径，可起到活血化瘀、清热解毒、消肿止痛的作用，与通络止痛、解毒化淤的癌痛治疗原则一致。根据各组分的药理作用机制分析，黄柏提取物可显著提高吞噬细胞的吞噬功能，对二甲苯诱发的小鼠耳廓炎性反应有明显的抑制作用。大黄有效成分为蒽醌类衍生物，可降低毛细血管通透性，具有止血、收敛、活血等作用。这些有效成分之间还可能存在协同增效的作用。目前五味双柏散外敷已经广泛用于治疗急性软组织损伤、内科急症痛症及肝癌重度癌痛等病症。

五味双柏散属活血化瘀类中药，可调节人体内源性阿片肽的生成，减少炎性因子生成，改善患处的微循环等直接缓解疼痛，还可直接抑制肿瘤细胞的生长，间接减轻疼痛症状。总之，五味双柏散具有促进瘀斑消散、抗炎镇痛和加快创伤修复等作用[7]。相关动物实验研究表明，五味双柏散可抑制二甲苯所致的小鼠耳廓肿胀，减轻热板法所致的小鼠疼痛，减少小鼠腹部瘀斑的面积。五味双柏散中有效物质含量与疗效在一定范围内呈线性的量效关系，各成分作用的强弱由大到小分别为大黄蒽醌类>侧柏叶黄酮类>薄荷油>黄柏生物碱类>泽兰黄酮类。为提高镇痛效果，本研究采用中药外敷的治疗方法，结合现代药理学中的皮肤渗透作用，在40 ℃的热力作用下，使药物有效成分透过皮肤得到充分吸收，联合人体经络的传导作用，从而在全身迅速发挥作用。中药外敷一方面减少中药口服对患者消化道的刺激，另一方面减少消化道中多个环节对中药中有效成分的灭活作用，使药物经皮肤直接被吸收，从而起到起效快及维持时间长的作用[8-9]。

本研究结果显示，中药组患者治疗第2天、治疗第7天NRS评分均低于对照组，提示其缓解癌性疼痛的疗效明显优于对照组；中药组患者硫酸吗啡缓释片达维持剂量时间短于对照组，维持日剂量少于对照组，提示，五味双柏散可缩短硫酸吗啡缓释片达维持日剂量时间；2组患者不良反应总发生率相当。因此，五味双柏散外敷联合常规的三阶梯止痛药物治疗癌痛，较单独应用常规西药止痛可更加有效地缓解癌性疼痛，减少阿片类止痛药的剂量，减少相关不良反应，达到较好的止痛效果的同时，可缓解精神压力对患者造成的影响，提高患者及家属的满意度。证实五味双柏散外敷联合硫酸吗啡缓释片可有效缓解老年患者重度癌性疼痛，安全性高，值得临床推广。