基于医疗保障基金计算机辅助审计方法

潘凡凡 江苏省连云港市灌南县医疗保障局

为全面提升医保基金审计管理工作质量，审计人员除了要认识到计算机强大推动力之外，还要针对医保基金审计工作要点进行计算机设备的合理应用，在设备帮助与辅助下，实现对医保基金审计工作准确性和有效性的稳定提升。为此，下文将进一步分析医疗保障基金审计工作对计算机设备辅助效果的应用情况。

一、医疗保障基金在审计中计算机辅助设备论述

现在社会中医疗保障基金对于群众生活的影响越发深远，由于使用频率较高，所以基金的交易次数和资金总量比较大，大大增加了工作人员的管理难度[1]。在管理工作推进背景下，为全面提升审计工作质量，审计工作也要切实站在医保基金控制领域上，实现对参保人员账户信息的审核，科学进行医保资金流动环节的设计研究，此种方式可以帮助相关工作人员更为准确和全面的获取医保基金使用情况。基于每项管理内容对审计工作造成的影响并不相同，因此每项工作侧重点也出现了较大变化。

二、医疗保障基金工作中计算机辅助审计应用概述

（一）总量控制审计工作

基于目前我国医保参保人员数量逐年上升，资金总量较大，如果单纯依靠人力工作很难实现对基金管理质量的提升，此种背景下，基金总量控制工作的开展则能实现对医保资金使用情况的保障，在某种程度而言，医保基金总量控制工作的重点就是实现医保基金使用效益的最大化发展[2]。在目前医保资金管理阶段，受到地域因素或是医院发展规模的影响，医院在具体开展医保预算指标中仍然存在明显差异，一些医院由于地理位置偏僻或是规模有限，使得就诊人员相对较少，出现了明显的医保基金预算剩余，这种情况的发生不仅会造成一定程度的预算资金浪费，同时还会直接影响医保基金事业的健康发展。还有部分医院会出现医保基金实际使用量超出预算的情况。上述两种情况的发生都会对医保基金的使用产生负面影响，因此为切实平衡两种情况，工作人员就更需要加强对预算总量的管控，实现对医保资金的最大化利用。

在计算机设备进行基金总量审计环节中，要充分发挥设备辅助功能，站在宏观角度上进行总量控制工作的研究和优化。和传统人工医保基金总量审计工作不同，计算机辅助模式下，基金审计工作除了要完成对应量的基金总量统计、核算，还要在计算机强大计算能力帮助下绘制医院医保总量使用情况和变化趋势，通过对基金总量变化趋势的研究，全面推进医保基金总量管理质量的提升与发展。

在对基金总量进行控制的过程中，需要提前进行计算机编制程序，实现基金总量管理的层次性发展[3]。在这一过程中，要将时间作为基础，以年限作为医院医保基金预算达成情况基础，制定更为健全和科学的基金总量控制方案。此外，在对医保基金总量进行管理的环节中，基于医保基金预算总量控制直接关系着医院发展级别，因此在对计算机进行管理辅助的过程中，也要站在医院级别、年度预算指标角度上进行针对性分析，在对医院近年来变化方向的分析后，才能进一步获取医保基金总量审计效果的实际情况。

（二）个人账户在账户清算中的审计

医保基金审计管理指的就是对参与保险的用户开展审计工作，但是近年来参保人数明显增加使得管理工作量显著提升，这也意味着账户清算管理中可能发生更多突发情况，极大程度上提升了医保账户清算管理中的难度。在开展结算管理的过程中，需要每个账户都具备独立、完整的信息，但是在具体进行账户清算中发现，部分特殊类账户，仍然给医保基金管理工作的开展造成了负面影响[4]。比如部分参保人员受相关因素影响退出医保体系，或是参保人员死亡，都可能造成医保账户出现问题，影响了医保基金账户下计算机辅助对清算工作质量的提升。所以在实际工作中更需要加强对特殊用户的处理，只有这样才能保证清算审计工作的合理推进。

在具体工作中还应该加强对用户个人账户明细内容的审计。在患者推进医保基金就诊过程中，应用的药品和治疗方式需要在电子数据形式下进行记录，但是目前我国推行的医保基金工作质量更加严格，针对就诊阶段应用的药品种类、数量规格和数量都提出了严格要求。在应用计算机设备开展辅助性审计工作的过程中，还要针对现有标准进行药品使用情况的审计，在充分保证医保基金使用要求满足工作标准基础上，推动我国医保体系建设工作的健康发展[5]。

此外，在工作中还需要对筛选出来的数据信息进行延伸调查，获取科学结论。对于查询和统计工作的结果，要进一步推进原始资料的查找，及时向相关人员进行结果取证，在及时进行分析和探究的过程中，获取最终审计结果。

三、结束语

综上所述，我国医疗保障体系的健康发展使得群众生活得到了更大的保障，在当前医疗保障体系建设力度不断提升背景下，医疗保障体系管理质量更需要引起关注。特别是在面对大量医疗保障工作数据的背景下，更需要进行人工处理和分析，否则很难获取显著的审计效果，而计算机技术的辅助作用，在保证医保审计工作得到效率提升的同时还能获取显著质量。所以在今后工作中，审计工作人员也要按照医保基金发展情况切实提升自身素质，在推动医保基金管理质量的基础上实现我国医保领域的健康和稳定发展。