医改新政下加强医院医保基金管理的措施探讨

施列华 金湖县人民医院

自改革开放以来，民生问题始终是我国所关注的重点问题，并期待能够借助一些切实可行的方式，从根本上改善人们的生活水平。随着我国社会的不断发展，社会群众的就医问题逐渐凸显出来，为有效改善社会群众就医难的问题，我国逐渐提升了对医疗体系改革的重视，并尝试借助医保政策降低社会群众的就医成本。但在医改新政政策下，医院在建设和发展中面临着越来越大的发展压力和竞争压力，医院不仅需要借助医保基金管理工作推动医保工作的落实，同时也需要借助医保基金管理工作加强自身建设，以更好的应对各种发展中的挑战。

一、医改新政下加强医保基金管理的必要性

近年来，随着国家对社会医疗体系构建的重视，让越来越多的人开始注意到医学事业中所隐藏的巨大利益，并通过多种不同形式的医疗服务建设中，虽然这种发展形势极大地提升了我国医疗事业的发展水平，但同时也令多种不同的医院如雨后春笋般出现，让本就激烈的行业竞争，显得愈加激烈，医院要想在实际建设中取得较大的发展优势，必须将自身建设水平的提升重视起来。因此，从医院的稳定和长久建设层面分析，医改新政下加强医保基金管理工作的必要性主要体现在以下层面。第一，对国家医保工作积极响应的需要。医院必须通过医保基金管理工作的加强，提升医保基金管理的水平，让每一分医保基金都能够运用到群众医疗保险工作中，从而体现出我国医疗保险服务工作的水平[1]。第二，对医院自身综合发展能力提升的需求，医院医保基金管理工作属于医院资金管理工作中的一部分，加强医院医保基金管理工作，能够从一定程度上促进医院资金管理水平的提升，令医院的综合发展能力得到有效提升，方便医院更加便利的应对各种发展中的挑战。

二、医改新政下医保基金管理工作中存在的不足

（一）结构组织与建设存在问题

在新的时代背景下，仅仅负责医保基金的收入和使用显然已无法满足医院实际建设和发展的需求，医院必须基于医保基金使用效率提升的角度进行思考，全面提升医院医保基金管理的水平。但就当前医院医保基金管理工作的建设情况分析，其在结构组织和建设方面的工作明显表现出不足。医院在实际工作开展中，要求医保基金的使用要从合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费等内容进行思考，需要多个不同科室、部门互相进行协调，从而提升医保基金的管理水平。但因为不同科室、部门在实际工作中，受各种因素的影响，其在协调过程中存在信息壁垒。从而为各种问题的滋生创造了条件。而且因为不同科室之间所负责的内容方面也存在着不同，导致需要对部分业务内容进行深度核对时，也无法有效的进行核对，各种存在于医保基金管理之中的问题无法及时被发觉，令医院医保基金管理工作无法充分的发挥出自身的作用和价值。

（二）工作人员素养建设存在问题

人才是社会建设和发展的第一驱动力，也是各项工作开展中的主要负责主体，只有先提升了人才建设水平，才能从根本上提升医院医保基金管理工作的水平，有效地解决各种存在于医保基金管理工作中存在的问题。人才建设不仅体现在其专业上，临床医护人员在做好“救死扶伤”主业外，还要做一个合格的医保医生和医保护士，这就是医院医保队伍需要面对和解决的问题[2]。医保医师、医保护士要掌握医保政策，守住底线，不碰红线。但反观我国当前部分医院医保基金管理工作的建设现状，人才基本工作素养建设的不足，严重制约了医保基金管理工作品质的提升[3]。

（三）患者不理解、不知晓医院执行的医保政策

医保政策的制定，是需要医疗机构执行的，医保患者就医时，认为自己是职工医保或居民医保，对医保的政策认知很狭隘，对医院执行医保的相关政策不理解，还在不同程度上导致各种医患矛盾的发生。医保医师及医保护士不仅要做好自己的本职工作，还要做好医保政策的宣传。

三、医改新政下医保基金管理工作优化的路径

（一）重视部门整合与协调，降低问题产生的可能

为了有效提升医院医保基金管理工作建设的水平，医院必须将部门的整合与协调工作重视起来，要借助有效的方法，提升各部门之间的关联程度，尽可能的降低不同部门之间的信息壁垒，缩小各种医保基金管理问题出现的可能性。为此，医院可以从以下角度进行思考。第一，基于不同科室医保基金管理工作的需求，构建医疗保险工作综合管理办公室。主要负责医院医疗保险工作及与市级、县级医保中心相关部门的对接，有效的解决医院医保基金管理工作中存在的各种问题，确保医院医疗保险服务工作能够有效的开展[4]。

第二，成立医院医保管理领导小组，由主要领导、分管院长分别任组长、副组长，成员有医保办、医务科、护理部、药剂科、设备科、信息科、运管部、财务科、行风监察室等职能科室负责人，同时进一步明确了工作职责，进行医院医保政策的制定、执行及考核，参与医院医保管理工作。

第三，构建医院不同科室合作交流机制，提升不同医疗保险信息的利用率。为进一步满足我国医疗服务工作的需求，国家进一步开放了医疗保险服务工作的范围，将更多的药物和医疗服务工作纳入医疗保险服务范围内，涉及医院的各个科室，医院需要在实际工作开展中，加强不同科室之间的交流与协调，医保办及时将更新的医保三目录信息从医院外网OA 及内网OA 发送到全院各科室，同时医保办与信息科及时沟通，将医保三目录的更新信息及时维护到医院HIS系统中，对限定支付范围的药品，在医师工作站开医嘱时会有提示框，提示所开药物的报销种类及限定支付范围；护士工作站收费时也有收费说明的提示框，为临床执行《知情同意签字制度》，合理用药及合理收费提供了有力保障。确保各科室都能够在日常工作开展中，有效的落实医疗保险服务，充分的展现出我国医疗保险服务工作开展的价值及工作体系构建的水平。

（二）强调工作制度的完善，优化资金管理的流程

工作制度是工作人员各项工作开展的依据，只有先完善了医院的工作制度，才能有效的对医保基金管理工作人员进行引导，帮助其更好的进行工作的改革和完善，促使医院医保基金管理工作朝着科学、规范、合理、高效的方向发展，切实的满足医院长久建设和发展的需求[5]。为此，在实际工作开展中，医院医保基金管理工作人员需要从以下角度进行思考。第一，要加强对医院医保基金管理工作办法的制定，明确医院医保基金管理的方法、规范、内容、原则、标准等，让各层级医保基金管理工作者都能够借助明确的管理办法开展工作，全面推进医院医保基金管理工作实现规范化建设。第二，要加强医院医保基金管理工作管理制度的建设，要引导各层级工作人员定期对医院医保基金管理工作进行审视和核查，不仅要尽可能的降低医院资金管理工作中存在的问题，更是要能够及时发现医保基金管理工作制度中存在的不足，有针对性的进行调整和优化，以实现对工作制度的有效完善。如，针对医院医保基金管理工作不规范的问题，医院可以制定周评或月评工作管理制度，从员工激励的角度入手，定期对医院医保基金管理工作各种台账信息记录的正确性、完整性、规范性以及明确度等进行审视和评价，并建立其一套科学、规范、透明的评价考核体系，考核结果与科室、个人绩效挂钩。针对表现较为优异的工作人员，应当及时的予以加分或精神层面的鼓励，使其能够在日常工作开展中，可以利用更加积极的工作态度和更加饱满的精神状态参与到实际工作中，并对其他工作人员造成积极影响，在不知不觉中推动医院医保基金管理工作的改革和优化，体现出该项工作的实际价值。

（三）重视医保基金管理的培训、宣传，推动工作品质的提升

医保基金管理工作的培训、宣传在医院医保基金管理工作优化中是必要的，一方面医院医保基金管理工作者期待能够借助医保基金管理工作的培训、宣传，提升在医院医保基金管理工作建设中的投入，另一方面医院也需要借助该项工作的开展，提升医院医保基金管理工作者能够意识到自身工作的价值和意义，积极、主动的规范和约束自身的行为，让一切的工作行为和方式能够合规、合法，满足实际工作的需求。为此，医院在加强医保基金管理工作的培训、宣传中，医院需要从以下角度入手，进行思考。第一，对全院职工进行医保政策、医保协议的培训及考试，融医保基金管理工作的宣传于医院文化建设中，借助医院文化的影响作用，鼓励更多工作人员参与到医保基金管理工作中，全面提升医院医保基金管理工作的水平。第二，要加强对抖音、快手、公众号等人们喜闻乐见的方式的运用，要能够借助各种不同的微视频、微阅读的内容对医院各层级工作人员、社会群众等造成影响及通过发放参保患者告知书、张贴宣传医保政策海报、LED 屏循环播放医保政策，将医保政策以形象、易懂的案例形式向患者进行宣教，提升患者理解、知晓医保政策的能力。宣传的广度和深度，进一步方便患者令其不仅能够切实、有效的关注医院医保基金的使用情况，还要引导其主动参与到医院医保基金管理工作的建设中，从自身的角度出发，提出医院医保基金管理工作水平提升的策略，满足实际工作的需求。

（四）强调工作方式的创新，关注信息技术的融入

为提升医院医保基金管理的水平，强调工作方式的创新是最根本的解决途径。为了让医院医保基金管理工作方式的创新能够与时代的发展相适配，医院医保基金管理工作人员应当立足于信息技术的融入进行思考，要充分的借助现代信息技术的便利性，有效的开展医保基金的管理工作。为此，医院可以从医保基金管理工作的便利化、透明化以及动态化等三个角度进行分析。首先，为提升医院医保基金管理工作的便利化，医院应当加强对上级单位的沟通，构建起科学、合理、完善的医保基金管理体系，从医院医保基金管理的全过程出发，提升医院医保基金管理工作的水平，医院信息系统及时更新，并与医保网做好对接和数据上传工作，保证及时、规范、完整、准确地向医疗保险信息网络上传参保者的信息，并且利用网络信息化功能，尽量减少临床医师的手工操作率，也提高申报的准确率，保证医院的经济利益。其次在医院医保基金管理工作的透明化层面，医院可在医院的官方网站首页中，设置医院医保基金使用情况说明，必要时可以列明不同医疗保险服务工作的账目，方便医院其他工作人员以及广大社会群众的监督。在医保基金管理工作的动态化层面，医院需要及时借助现代信息技术，加强对医保基金使用情况的监管，并将其通过现代信息技术反映在医院医保基金使用情况说明中，方便医院医保基金管理工作人员实现实时监督，完成医院医保基金的动态化管理。

四、总结

在现代信息技术的支持下，医保基金管理工作在医院的建设和发展中，所产生的影响价值进一步提升，为确保医院能够在长久的建设和发展中，始终处于竞争的优势地位，医院医保基金管理工作人员必须充分认识到该工作的重要性，借助结构的整合与协调、自身工作素养提升、工作制度建设以及工作方式创新等多种手段，全面提升医保基金管理工作的品质。