公民健康发展进路视角下健康权的类型化解析

伍 瑾

(常州大学 史良法学院， 江苏 常州 213164)

从人类发展史来看，健康权经历了从以私法调整为主到公法确认与保护、从排除他人侵犯的消极权利到可要求政府履行相关责任的积极权利的发展过程。2020年全球新冠肺炎疫情的大爆发，使我们再次认识到生命的脆弱和健康的可贵，也促使我们反思，如何构建更加完善的制度，更加有效地保障健康权。党的十九届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》明确提出把保障人民健康放在优先发展的战略位置，提出了“全面推进健康中国建设”的重大任务。十九届四中全会提出，要“强化提高人民健康水平的制度保障。坚持关注生命全周期、健康全过程，完善国民健康政策，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的健康服务。”党中央的决策部署要求我们站在“生命全周期、健康全过程”的高度对健康权予以再认识。随着社会的发展与技术的进步，特别是人工智能时代的到来，公民权利的表达和实现方式产生了巨大的改变。这要求我们对健康权进行动态阐释，以更加包容和开放的视角，分析健康权的内容。

一、问题的提出

自1946年《世界卫生组织宪章》序言部分明确提出健康权概念以来，其人权性质已被越来越多的国家的宪法和国际公约所认可。然而，在国际健康权研究中，对于健康权的表述用语、性质辨析、客体范围、内容构成等基础理论问题的认识，仍然存在着较大争议。仅从健康权表述的用语来看，就存在“right to health”“health rights”“right to health protection”“right to health care”等不同表达。可见，外国学者对健康权的概念存在着不同角度的理解和认识。而各国在将健康权保护内化入本国宪法和其他法律时，也基于本国的法律传统、立法目的、价值权衡等因素，采用不同的表述(1)如墨西哥、西班牙宪法表述为“right to health protection”，罗马尼亚宪法表述为“right to health care”，古巴宪法表述为“right to health protection and care”，等等。参见Eleanor D. Kinney & Brian Alexander Clark, Provisions for Health and Health Care in the Constitutions of the Countries of the World, Cornell Int’l L. J. vol. 37, 2004, pp. 315—355.。通过对有关国家宪法具体条文的分析，我们发现，有不少国家在宪法中表达了保护公民健康的主张或者通过对人权保护的形式间接保障健康权，但没有明确的以“健康权”作为具体的权利表达形式(2)如德国制宪会议认为，“健康权”的表达和后果过于不清晰和不确定，而且很可能导致建立类似于英国的国家健康体系。参见C.Pestalozza, Das Recht auf Gesundheit-Verfassungsrechtliche Dimensionen, Bundesgesundheitsblatt, 2007, pp. 1113—1114.。这说明，健康权基础理论问题的研究亟待深入。

在我国，同样存在健康权相关基础问题缺少共识、无法有效指引立法和实践的问题。《基本医疗卫生与健康促进法》的立法工作一波三折就是典型。从2014年列入“十三五”立法规划时的“基本医疗卫生法”到2017年公布《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》，再到2019年8月第3次审议未通过，直至2019年12月才由第13届全国人大常委会第15次会议通过。在充满波折的立法过程中，最突出的问题就是该法名称的争论和分歧。这一过程充分反映出“医疗”“卫生”“健康”的基本内涵、“基本医疗卫生”与“非基本医疗卫生”的区别、“基本医疗卫生”与“健康促进”的关系、健康权的基本含义、健康权的范围、健康权的立法模式、卫生法律体系构成等基础问题亟待深入讨论分析[1]。此种健康权基础理论的研究现状，严重影响了健康中国战略的理论阐释、制度构建和政策落实，迟滞了我国在保障公民健康权利、提高公民健康水平和应对如新冠肺炎疫情这种重特大公共卫生事件领域的法治化进程。

上述情形要求学术界进一步研究健康权的内涵与外延。笔者认为，可从以下三个方面着手：首先，梳理国际公约和国内法中健康权的内容，确定健康权的法定范围；其次，分析在公民权利保障需求不断增长背景下健康权范畴的变化趋势；最后，在健康权科学分类的基础上，寻求更加有利于健康权保障的类型化分析模式，为健康权基础理论问题的深入讨论提供更加适当的路径。

二、公民健康权的内容及其发展

(一)国际法对健康权的确认及发展

1946年《世界卫生组织宪章》确认健康权是每个人享有的“可能获得的最高标准的健康”的基本权利。1948年《世界人权宣言》第25条提出：人人有权享有为维持本人和家属的健康和福利所需生活水准，包括衣食、住房、医疗和必要的社会服务；在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。1966年《经济、社会和文化权利公约》第12条第1款将健康权定义为“每个人享有的所能达到的最高水平的身体和精神健康的权利。”2000年，《经济、社会和文化权利公约》的执行机构经济、社会和文化权利委员会发布了关于最高可获得水准的健康权的第14号一般性意见(简称“第14号一般性意见”)。该意见是国际法上对健康权问题最系统和权威的阐释。它指出：“健康权是一种享受各种对于最高可能达到的健康标准所必需的设施、物品、服务和条件的权利。”同时强调“享有健康权，不应理解为身体健康的权利”，“国家不能保证健康，它也不能提供对所有可能造成人类疾病的原因提供保护”。“遗传因素、个人是否易患疾病和追求不健康或危险的生活方式，都可能对个人的健康产生重要影响。”该解释进一步阐释了健康权的内涵。承认健康权的还有1956年《消除一切形式种族歧视国际公约》第5条(辰)项(4)目(3)该目要求缔约国“保证人人有不分种族、肤色或民族或人种在法律上一律平等的权利，尤得享受下列权利：……公共卫生、医疗照顾、社会保障和社会服务的权利。”，1979年《消除对妇女一切形式歧视公约》第11条第1款(f)项(4)该项要求“缔约各国应采取一切适当措施，消除在就业方面对妇女的歧视，以保证她们在男女平等的基础上享有相同权利，特别是：……在工作条件方面享有健康和安全保障，包括保障生育机能的权利。”和第12条(5)该条规定：“缔约各国应采取一切适当措施，消除在保健方面对妇女的歧视，保证她们在男女平等的基础上取得包括有关计划生育的保健服务。”“缔约各国应保证为妇女提供有关怀孕、分娩和产后期间的适当服务，于必要时予以免费，并保证在怀孕和哺乳期间得到充分营养。”，1989年《儿童权利公约》第24条(6)该条第1款规定：“缔约国确认儿童有权享有可达到的最高标准的健康，并享有医疗和康复设施。缔约国应努力确保没有任何儿童被剥夺获得这种保健服务的权利。”第2款详细列举了缔约国为此目标应当采取的措施，包括降低婴幼儿死亡率、确保向所有儿童提供必要的医疗援助和保健、消除疾病和营养不良现象、确保母亲得到适当的产前和产后保健、确保社会各阶层获得健康卫生基本知识和教育、开展预防保健等。第3款明确“缔约国应致力采取一切有效和适当的措施，以期废除对儿童健康有害的传统习俗”。等。此外，一些区域性人权文件也承认健康权。如《欧洲社会宪章》第11条、《非洲人权和人民权利宪章》第16条、《美洲人权公约关于经济、社会和文化权利领域HRI/GEN/1/Rev.9(Vol.1)的附加议定书》(即“圣萨尔瓦多议定书”)第10条。同样，在联合国相关文件中也有许多关于确认健康权和阐释相关群体健康权内容的规定。(7)如人权委员会第1989/11号决议、1993年的维也纳宣言和行动纲领、联合国大会第46/119号决议、1994年人口与发展国际会议行动纲领、1995年北京第四次世界妇女大会宣言和行动纲领等国际文件内，都提出过健康权。参见经济、社会和文化权利委员会第14号一般性意见。

(二)我国法律对健康权的确认及发展

我国健康权的法律保护体系是通过不断完善相关立法以及对现有法律的解释构建而成的。目前，已经形成了包括宪法、行政法、刑法和民法综合保障的健康权保障体系。在此，笔者主要分析作为根本法的宪法和近两年出台并对健康保障具有重大意义的基础性法律对健康权的法律确认及相关内容。

1.宪法。我国宪法对健康权的承认和保障同样采用了间接形式，主要包括三个层次，涉及7个条款。第一，第一章总纲第21条和第26条第1款，第二章公民的基本权利和义务第42条第2款、第45条第1款和第46条第2款，分别以发展医疗卫生事业、保护人民健康、保障生态环境、改善劳动条件与加强劳动保护、社会救助、青少年全面发展等形式间接地确认了对健康权的保护。第二，2004年修正案在第33条增加了第3款“国家尊重和保障人权”，间接保障了作为人权的健康权。第三，第36条第3款明确宗教信仰自由的行使不得损害公民的健康，突显了健康权与某些宪法权利和自由相冲突时的优先效力。上述7个条款，既有国家义务型规定(从国家义务的角度对政府和社会科以特定的健康照顾和服务义务)，也有公民权利型规定(隐含规定公民享有的部分健康权内容)，基本构建了公民健康权保障的宪法基础。

2.基本医疗卫生与健康促进法。《基本医疗卫生与健康促进法》被认为是我国医疗卫生与健康领域的基础性、综合性法律，为健康中国战略的实施提供了坚实的法律保障。该法的主要目的和内容就是制定整个健康领域的基本方针、原则、机制和制度，以及相关子系统的法律框架。[2]该法总则部分第4条第1款规定：“国家和社会尊重、保护公民的健康权”。其具体内容包括：公平获得基本医疗卫生服务权、个人健康信息权、获得紧急医疗救助权、健康教育权、参加医疗保险权、医疗服务知情同意权、特殊群体健康保障权、健康损害赔偿权、参与健康决策权等。该法第4条第2款将“提升公民全生命周期健康水平”作为国家实施健康中国战略的重要组成部分，落实了习近平总书记出席2016年在出席全国卫生与健康大会讲话上提出的“倡导健康文明的生活方式，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，提升全民健康素养，推动全民健身和全民健康深度融合”的要求。

3.民法典。《民法典》在第一编总则之第五章第110条确认自然人享有健康权，在第四编人格权之第一章第990条将健康权作为人格权的具体类型加以规定，在第二章用5个条文规定了健康权的内容。其中，第1004条(8)该条规定，自然人的生命权、身体权、健康权受到侵害或者处于其他危难情形的，负有法定救助义务的组织或者个人应当及时施救。规定了平等私主体的消极义务，第1005条(9)该条规定，自然人享有健康权。自然人的身心健康受法律保护。任何组织或者个人不得侵害他人的健康权。对负有法定救助义务的私主体科以积极义务，第1007条(10)该条规定，禁止以任何形式买卖人体细胞、人体组织、人体器官、遗体。违反前款规定的买卖行为无效。、第1008条(11)该条规定，为研制新药、医疗器械或者发展新的预防和治疗方法，需要进行临床试验的，应当依法经相关主管部门批准并经伦理委员会审查同意，向受试者或者受试者的监护人告知试验目的、用途和可能产生的风险等详细情况，并经其书面同意。进行临床试验的，不得向受试者收取试验费用。、第1009条(12)该条规定，从事与人体基因、人体胚胎等有关的医学和科研活动，应当遵守法律、行政法规和国家有关规定，不得危害人体健康，不得违背伦理道德，不得损害公共利益。则对健康权保护具有重大影响的相关问题作出专门规定。民法健康权与作为宪法基本权利的健康权在保护范围、保护方式、防御对象、救济路径等方面，均具有较大区别，因而具备独立价值。特别是健康权经民法典确认后，能够直接适用其第七编关于侵权责任的规定，从而对私主体侵犯健康权的行为提供了成熟的救济手段。

三、健康权内容动态变化的必然性

近代宪法向现代宪法转化的过程表明，随着社会的发展，宪法确认的基本权利的范畴不断扩大，其保障公民基本权利的核心内涵越发凸显。以宪法为基础的国家法律体系也将公民基本权利的保护放在越来越突出的位置，要求在一国的法律框架下对具体权利予以保护。而保护的前提就是要厘清该项权利的内涵与外延，以确认保护的具体对象、范围、程度和方式。健康权便是如此。

健康权概念的内涵与外延难以确定的原因主要在于：第一，健康概念是动态发展的。健康是一个与医学技术、文化传统和社会认知密切相关的概念。它并不是一个单纯的自然科学问题，而是受历史、文化、宗教、经济影响的社会科学问题。随着“大健康”理念的推行，没有疾病和虚弱已经不能定义健康的内涵，生理、心理的良好状态也无法涵盖健康的外延。第二，健康权本身是一项概括性权利。根据“第14号一般性意见”，健康权范围涉及两个部分：一是及时和适当的卫生保健；二是各种健康的基本决定因素，包括使用安全和洁净的饮用水，享有适当的卫生条件，充足的安全食物，营养和住房供应，符合卫生的职业和环境条件，获得卫生方面的教育和信息，人民能够在社区、国家和国际上参与所有卫生方面的决策等。这些基本决定因素受经济、政治和社会等多重因素制约，因而会随着诸如新冠肺炎疫情等新情况的产生而拓宽其范围。第三，健康权与其他人权之间具有相互依赖性。“第14号一般性意见”指出，健康权与“获得食物、住房、工作、教育和人的尊严的权利，以及生命权、不受歧视的权利、平等、禁止使用酷刑、隐私权、获得信息的权利，结社、集会和行动自由”等其他权利和自由都密不可分。因而在对具体权利样态加以分析时，往往产生权利定性和保障方式上的困惑。

其实，上述原因并不能证明健康权概念本身是模糊的，而是体现了健康权作为一种基本权利本身所具有的张力，具体表现在以下几个方面：

一是健康观念的变化引起健康权内容的变化。人类对健康的认识是随着医学对健康的认识而不断变化的。例如：医学对某种疾病的发现，会导致对健康的重新认识。法律层面的健康与医学层面的健康，其范畴具有很大的不同。只有被法律确认、能够引起法律关系变化的健康问题才属于法律层面的健康范畴。《世界卫生组织宪章》认为，健康不仅仅是指疾病和羸弱的消除，而是一种身体、精神和社会适应的完好状态。但是，随着人类认识的不断变化，这种曾经被认为权威的解释，也遭到了挑战。哈恩认为，健康是由生理、情绪、社会、智力、精神、职业、环境七个维度构成的[3]。大健康理念从传统的以治病为中心转变为现代的以人民健康为中心，强调对生命全周期和全方位的健康保障。这种健康观念的变化导致公民的健康需求从医疗领域不断扩张到公共卫生、体育、教育、环境、文化、劳动保障等方方面面。随之而来的，就是健康权内容的不断扩张。

二是现代科学技术发展导致健康权样态和实现水平的变化。科学技术的不断发展便利了人们的生活。现代检测技术、医疗技术的应用给有效发现和治疗疾病提供了巨大的技术支持。互联网技术的运用，使得人们在知识获取、信息交流甚至资源分配上产生了划时代的改变。互联网与人工智能技术的发展使得社会服务的模式发生了重大变化，引发健康权保护的相关权利义务随之产生剧烈变革，进而导致健康权实现方式的多元化。健康权的可提供性、可获取性、可接受性和质量都将大幅度提高。当然，我们在肯定科学技术积极作用的同时，也应注意到健康权受到侵害的风险也随之增加。但从整体上看，健康权的实现水平是随着现代科学技术的发展而不断提高的。

三是国家发展水平和健康政策变动引发健康权实现程度的调整。最高可能的健康诉求是与国家的发展水平和财政可负担状况直接相关的。资源的稀缺性与健康权所追求的最高可能之间存在着必然的冲突，两者如何平衡有赖于国家的政治态度和意识形态。在国家健康政策没有大幅度变化的情形下，涉及健康权实现程度的社会支出与政府的财政收入呈正相关关系。当然，国家的健康政策会随着社会发展的情况变化而进行调整，随之而来的是应然层面之健康权外延的调整，进而导致法定权利层面的健康权保护范围的变化。因此，采用何种方式对健康权的具体内容进行类型化分析，即成为健康权有效保护的前提。

四、现有健康权的类型化解析

健康权本身是一个综合的权利束。因此，需要用类型化分析的方法对健康权进行解析。

第一，权利属性维度。由于健康权同时具有消极权利属性与积极权利属性，因而可以划分为积极健康权与消极健康权。“第14号一般性意见”认为“健康权既包括自由，也包括权利”，就是从消极权利和积极权利两个层面对健康权进行分类。作为消极权利的自由“包括掌握自己健康和身体的权利，包括性和生育上的自由，以及不受干扰的权利，如不受酷刑、未经同意强行治疗和试验的权利”；而积极权利“包括参加卫生保护制度的权利，该套制度能够为人民提供平等的机会，享有可达到的最高水平的健康”。消极权利和积极权利的划分能够较为清晰地区分义务主体在尊重、保护和实现健康权上不同层次的义务。

据了解，自2015年起，我国全面推进实施农药使用量零增长行动方案，大力推进农药减量控害，积极探索高效、产品安全、资源节约、环境友好的现代农业发展方式。

第二，行政领域维度。这是大部分国际人权文件的分类方法。《经济、社会和文化权利公约》第12条第2款规定，实现健康权应当从四个方面采取步骤：(1)减低死胎率、婴儿死亡率和使儿童得到健康的发育；(2)改善环境卫生和工业卫生的各个方面；(3)预防、治疗和控制传染病、地方病、职业病和其他的疾病；(4)创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件。“第14号一般性意见”对该《公约》第12条第2款的四个方面作出了较为详细的解释。(1)减低死胎率、婴儿死亡率和使儿童得到健康的发育，可理解为需采取措施，改善儿童和母亲的健康、性和生育卫生服务，包括实行计划生育、产前和前后保健、紧急产科服务和获得信息，以及根据获得的信息采取行动所需的资源。(2)改善环境卫生和工业卫生的各个方面主要包括：在职业事故和疾病方面采取预防措施；必须保证充分供应安全和洁净的饮水和基本卫生条件；防止和减少人民接触有害物质的危险，如放射性物质和有害化学物质，或其他直接或间接影响人类健康的有害环境条件。(3)预防、治疗和控制传染病、地方病、职业病和其他的疾病要求对行为方面的健康关注建立预防和教育计划，如性传播疾病，特别是艾滋病及有害于性卫生和生育卫生的行为，改善健康的社会要素，如安全的环境、教育、经济发展和性别平等。得到治疗的权利包括在事故、流行病和类似健康危险的情况下，建立一套应急的医疗保健制度及在紧急情况下提供救灾和人道主义援助。控制疾病指各国单独或共同努力，特别是提供相关技术、使用和改善分类的流行病监督和数据收集工作，执行和加强免疫计划，以及其他传染病的控制计划。(4)创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件包括身体和精神两个方面。一方面，要求平等和及时地提供基本预防、治疗、康复的卫生保健服务，以及卫生教育；定期检查计划；对流行病、一般疾病、外伤和残疾给予适当治疗， 最好是在社区一级，提供必需药品；适当的精神保健治疗和护理。另一方面，是改善和进一步加强民众参与，提供预防和治疗保健服务。这种分类方法其实是将国家实现健康权的义务分解到不同的行政领域，有利于落实不同行政部门的健康权责任，提高实现公民健康权的政府公共产品的可提供性。当然，这种分类方法也会导致健康权概念的不周延性的问题，因此，需要从新的维度进行分类解析。

第三，权利主体维度。有的学者从健康权主体的维度将健康权利分为三个层次：一是作为普遍意义上的公民所享有的健康权利；二是作为患者的公民所享有的健康权利；三是作为儿童、孕产妇、老年人、残疾人等特殊患者所享有的健康权利。[4]这种分类方法注重了特定群体在健康权保护和实现上的不同需求，有利于根据不同群体的健康需求提供相应的社会服务。但其视域明显偏重医疗领域，对健康权丰富样态的涵盖性仍显不足。

第四，递进关系维度。有的学者基于健康权具体内容相互之间的递进关系，将健康权划分为健康核心权、健康安全权和健康改善权。其中，健康核心权起消极补救作用，健康安全权起事先预防作用，健康改善权起积极推动作用。[5]这种分类方法考虑到了健康权内容之间的内在联系，试图构建健康权的层次模型，整合出递进式的健康权体系，具有一定的学术价值。但三者之间的递进关系仍不够清晰。

此外，许多学者从法律部门的角度将健康权分为宪法健康权、民法健康权、行政法健康权等。但因其本质上仅是根据健康权的部门法规范所进行的划分，因而不属于对健康权的类型化分析。

五、公民健康发展进路视角下的健康权分析

既有的健康权分类方法从不同层面、在一定程度上揭示了健康权的内涵和外延，有利于对健康权具体内容的理解和把握。但仍然存在着这样或那样的问题，需要采用更具有开放性和包容性的类型划分标准对其加以分析。

第一，获取健康生活水准的权利。这是保障公民最基本健康需求的权利，是公民健康发展进路上健康权第一层次的内容。它又包括两个方面的内容：一方面，保障公民的健康状态不受来自其他公民、组织和国家的威胁，体现出消极健康权的内容；另一方面，国家有义务采取有效措施保障这类权利的实现，体现出部分积极健康权的内容。

第二，维持健康状态之可能的权利。这是指公民在满足健康需求基本条件的前提下，为了维持健康状态，获取促进健康发展的相关要素的权利，包括降低公民健康状态下降的风险和促进公民健康水平的提升两项内容。这类权利可以保障公民进一步的健康需求，是公民健康发展进路上健康权第二层次的内容。

第三，恢复健康状态之可能的权利。这是指公民在健康状态下降后为了恢复健康状态寻求提升途径的权利。这类权利针对公民健康状态受损时寻求弥补可能的健康需求，是公民健康发展进路上健康权第三层次的内容。需要注意的是，这类权利仅仅保障公民有可能的途径恢复健康状态，并不保障公民能够恢复健康。因此，这类权利仅仅要求在健康状态下降时有予以弥补的可能，不考虑弥补的程度。

第四，健康权受到侵害时寻求救济的权利。这是指公民的健康权受到来自其他公民、组织和国家的侵害后，如何获得补偿或赔偿的权利。由于它并不直接面对健康状态，因而不同于前面三个层次，而是公民健康发展进路上健康权第四层次的内容。

需要指出的是，由于以上4个层次的权利之间具有较强的关联性，某项具体权利可能被同时纳入多个层次之中，也可能存在不同层次具体权利的重合或交叉。这种情况是某项具体权利的权能分解后对应健康发展进路的不同步骤而产生的。

六、结语

公民健康发展进路视角基于公民健康发展的不同步骤，对健康权内容进行划分，可以有效化解健康权类型化分析无法应对健康权内容受多重因素影响而不断动态变化的现实困境，能够较好地满足公民健康权保障的需求，而且可以对我国宪法和其他法律上健康权内容进行合理的阐释。