“互联网+”医疗服务体系建设实践

牟书娟 张绍林 王元元

(重庆大学附属三峡医院(重庆三峡中心医院) 重庆 404000)

1 引言

近年来党中央、国务院、国家卫健委等部门高度重视医疗信息化建设，发布《进一步改善医疗服务行动计划》、《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案V1.0》、《全国医院信息化建设标准与规范(试行)》等文件，对医院信息化的指导及要求日益深化。《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》指出：“利用互联网技术不断优化医疗服务流程，为患者提供分时段预约诊疗、移动支付、床旁结算、就诊提醒、结果查询、信息推送等便捷服务”，以“互联网+”为手段，改善人民群众看病就医感受，建设智慧医院。重庆大学附属三峡医院(重庆三峡中心医院)是大型三甲医院，包括1家总院、8家分院。年门诊量292万人次，区外就诊患者约占60%。开展“互联网+”线上诊疗服务前患者在院等候时间较长，挂号、就诊、检查、治疗、取药等均需反复排队，患者就诊负担较重。医院持续不断推行就医流程优化的各项举措[1]，于2015年开始探索建设信息平台和临床数据中心，重新进行就医流程优化，对多个业务系统进行升级改造。经过3年多时间医院信息平台于2018年基本建成，上线支付宝生活号及自助机挂号、缴费、查报告及微信公众号挂缴查等业务[2]。医院于2019年通过国家卫健委组织的医院信息互联互通标准化成熟度4级甲等测评[3]。本文以重庆大学附属三峡医院为例，介绍在信息平台及总线技术基础上建设“互联网+”服务体系过程中遇到的问题并探讨优化机制。

2 体系架构与特征

2.1 架构

重庆大学附属三峡医院采用总线技术的信息整合方式，通过企业服务总线(Enterprise Service Bus，ESB)，基于面向服务的集成架构(Service-Oriented Architecture，SOA)，HL7 V3消息标准模型以及临床文档结构(Clinical Document Architecture，CDA)标准规范，进行服务注册、服务发布、服务适配和消息路由，建立服务动态松耦合机制，实现各集成应用之间接口的透明管理[4]。为应用提供便捷、统一且符合标准的接口，保证服务之间信息的可靠传送，实现不同操作系统、数据库、中间件运行平台及相关应用软件的服务集成，见图1。基于ESB技术，能有效减少连接各个异构应用系统的工作量，同时也可降低相连的应用系统之间的耦合度，提高系统灵活性和面对变化的响应速度。

图1 总线架构

2.2 特征

2.2.1 减少平台对接工作量 功能相同的服务可直接复用，缩短上线周期。如支付宝、微信、自助机等渠道可使用相同的挂号、缴费、查报告、进度查询等服务。

2.2.2 便于统一管理接口 如查询号源情况的接口变更时，平台只需要通过总线重新发布一次服务，无需点对点地与支付宝、微信等每个挂号渠道进行多次变更。

2.2.3 保证信息一致性 如支付宝生活号、微信公众号、自助机、门诊叫号屏幕等的医生简介、照片等使用统一数据源，可保证多渠道信息一致性，无需在支付宝、微信、自助机等渠道的每个后台单独维护数据。

2.2.4 实现部分功能统一管理 如号源池统一管理、医生停诊信息统一发布管理等。

3 问题及优化实践

3.1 耦合现象明显，牵涉系统多

3.1.1 主要问题 医院排班放号时因部分专家号源紧俏、抢号患者众多、访问量骤增，支付宝、微信、自助机等“互联网+”挂号渠道响应速度较慢，用户体验不佳；门诊电子病历、导医分诊排队、门诊缴费系统卡顿，导致医护人员无法正常开展诊疗工作。耦合现象明显，各业务系统在紧俏号源派发结束后才能逐渐恢复正常运行，给患者及医护人员造成不便。通过查阅平台日志及总线监控数据，联合所有受影响的系统厂商进行排查、综合分析，发现医院信息平台上线初期制定的总线业务机制存在问题，逐步采取针对性优化措施。

3.1.2 优化措施 首先，排查总线的服务发现未将挂号相关业务(查询科室排班、查询医生号源、锁号、退号等)与患者就诊状态变更业务、患者号源状态业务及门诊处方待缴费业务的总线服务独立，导致抢号高峰期门诊电子病历、分诊叫号及门诊收费系统受到影响。对此将挂号相关业务改为单独服务，优化后门诊医生问诊时的病历保存、护士分诊排队及门诊收费不再受到抢号高峰期影响，优化效果明显。其次，前述问题优化解决后所有挂号渠道在抢号高峰期仍然卡顿，经排查发现未将支付宝、微信、自助机等“互联网+”挂号渠道的服务独立，访问记录在一个日志文件中，无法排查具体问题所在。对此将支付宝、微信、自助机等挂号渠道的服务各自独立，自助机挂号优化效果明显，但支付宝、微信挂号仍然卡顿。再次，分析前述问题发现自助机与支付宝、微信挂号界面操作流程不同，在自助机界面是先选择预约日期再选择科室及医生，患者前台筛选条件多且明确，则自助机通过平台总线接口查询出的每一层级数据量较小，而支付宝、微信界面是患者选择某科室后其后台通过调用平台总线接口访问医院信息系统(Hospital Information System，HIS)排班，查询该科室所有医生号源明细，因查询单次数据返回量较大且抢号者较多，患者很难进入科室排班医生号源信息界面，若患者反复刷新查询科室排班则返回数据量成倍增长，必然造成拥堵。对此协调支付宝生活号及微信公众号合作公司，将按科室查询排班接口返回数据做本地缓存。因架构不同所采取缓存方式及缓存时间间隔有所不同，基本解决问题。最后，支付宝和微信挂号仍存在展示给患者的号源数据不完整、不一致的问题，在查询某科室排班时出现信息缺失现象。通过排查平台总线日志发现支付宝、微信后台调用平台总线接口访问HIS排班时采用轮询方式，将某科室当前及以后日期作为入参进行分次查询排班，直到查询不出排班为止，若查询某天排班时发生异常或平台未响应，就可能出现微信或支付宝的前一次缓存缺少某天的排班，后一次缓存又缺少另几天排班的情况。门诊部一般提前1周排班，提出平台总线变更查询科室排班接口的入参和出参，由按照日期轮询某科室排班方式变更为接口自动返回当前日期及当前日期后1周内的某科室排班信息。总线接口变更后上述问题解决，保证了数据完整性。整体流程优化效果明显，抢号高峰期持续时间由30分钟缩短至平均5分钟，患者体验得到提升，相关医护业务系统运行平稳不再受其影响。

3.2 异常订单处理流程不规范

3.2.1 主要问题 支付宝生活号和微信公众号上线初期，出现患者异常单边账费用退款不及时、成功订单却退款导致短款的情况。通过查询平台日志及多方排查发现网络故障或数据库异常等原因导致医院信息平台总线超时，未给微信、支付宝返回交易消息，导致认定订单失败并做退款处理。

3.2.2 优化措施 建设第3方对账平台，对所有线上交易记录做监管比对，通过对账平台再次核查订单，若未查询到订单信息则视为失败订单并原路退款。

3.3 倒卖号源现象明显

3.3.1 主要问题 通过跟踪分析医院信息系统，发现存在通过同一电话对紧俏号源反复挂号、退号、再挂号情况，疑似倒卖紧俏号源[5]。

3.3.2 优化措施 一是联合医院门诊、医务、财务等部门并征得医生同意，通过医院信息系统针对紧俏号源做统一特殊处理：退号号源自动作废且不放出新号源；若确需加号需联系出诊医生及门诊部获得加号凭单后至窗口加号。二是通过医院信息平台统一管理非窗口渠道号源，同一患者同一午别同一医生只能挂一个号，退号之后只能到医院窗口再挂[6]。三是基于医院信息平台开通微信公众号在线光学字符识别(Optical Character Recognition，OCR)身份证实名建档服务并加强宣传，解决必须到医院建档绑定就诊卡后才能线上挂号问题，避免外地患者通过号贩子代办卡挂号，降低患者信息泄露几率。四是对微信、支付宝等线上渠道做就诊人信息相应限制：限制一个微信或支付宝账号添加就诊人数量；限制一名就诊人能被微信或支付宝添加的次数；限制添加就诊人后允许删除该就诊人的时长。

3.4 后期建设

将继续加强业务流程调研梳理，规划合理便捷的信息流程，在今后实际工作中加强应急演练，实施业务高峰期测试等手段，提前发现问题、解决问题。针对存在问题继续完善服务体系，如针对网络故障或数据库异常等导致信息平台交互无响应的情况，加强医院信息平台服务及总线业务监管，及时为管理员发送提示信息，以便尽快排除故障，主动处理异常时间内的订单信息[7]。加强针对患者的异常情况信息推送，避免患者因不知晓订单失败而无效排队等情况，提升患者就医体验。针对倒卖号源现象，通过在门诊挂号窗口、医生诊室等区域增设人脸识别设备，联合公安部大数据等手段加强实名实人识别，确保患者凭本人真实身份才能挂号诊疗等，减少号贩子作案机会。

4 结语

本文以重庆大学附属三峡医院为例，对基于医院信息平台及总线技术的“互联网+”服务体系建设进行实践优化研究，结果表明医院信息平台及总线技术具有服务动态、松耦合的特性，该特性的实现依赖于医院根据具体情况制定适宜机制。在建设过程中要分析总结具体现象，开展流程梳理，进行新的总线服务规划，逐步解决各业务系统耦合严重的状况。医院“互联网+”智慧服务流程的实践和优化不仅是技术问题，需要医院多部门共同参与，对资源重新配置，采用系统化、规范化、整体化的流程管理，提升患者就医体验，优化服务流程、提高服务效率。