不同皮瓣在手外伤小面积软组织缺损修复中的疗效观察
2021-01-15张代富李卫国
张代富,李卫国
(锦州医科大学锦州市中心医院研究生培养基地,辽宁 锦州 121000)
在外伤事故中,手外伤占有不小的比例。查阅文献发现据流行病学报道,有统计发现,手指外伤患者约占急诊外科患者总数的20%,其中最常见的类型为手指软组织缺损[1]。由外伤导致的手指软组织缺损存在创伤面不规则等特点,所以通过直接缝合的方式很难达到临床疗效,而通过常规的植皮术也很难使得创面修复,所以临床上常采用皮瓣移植术对手指软组织缺损进行修复[2-4]。2015年1月至2019年12月随访到了108例手指小面积软组织受伤患者,主要包括腹部带蒂皮瓣、食指背侧皮瓣和皮支链皮瓣3种修复方式。本研究对108例病例皮瓣修复情况进行回顾和总结,3种皮瓣修复疗效进行比较和分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究回顾分析了我院应用皮瓣修复小手指软组织缺损108例患者,总共112伤指的临床资料,其中男82例,女26例,年龄12~64岁,平均(38.4±3.7)岁。18例左手拇指损伤患者,15例右手拇指损伤患者;9例左手食指损伤患者,10例右手食指损伤患者;8例左手中指损伤患者,12例右手中指损伤患者;9例左手环指损伤患者,6例右手环指损伤患者;7例左手小指损伤患者,11例右手小指损伤患者;右手拇指和食指同时损伤1例,右手食指和中指同时损伤1例,左手拇指、食指和中指同时损伤1例。根据患者创面修复方法,分为3组:A组腹部带蒂皮瓣37例39指,采用腹部带蒂皮瓣修复;B组食指背侧皮瓣39例39指,采用食指背侧皮瓣修复;C组手部皮支链皮瓣32例34指,采用手部皮支链皮瓣修复。
患者手指软组织损伤最小面积1.1 cm2×1.4 cm2,最大面积3.5 cm2×5.4 cm2,受伤到就诊的时间约为0.5~8 h,平均3.6 h;对患者进行皮瓣移植手术后的3个月、6个月和12个月进行随访。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准:(1)手指软组织缺损总面积在1 cm2~20 cm2;(2)手指损伤,但并伴有骨或肌腱外露;(3)年龄10~65岁;(4)患者及家属知情,并自愿签署知情同意书。
排除标准:(1)皮瓣移植前已出现严重的化脓感染等症状;(2)伴有精神障碍、糖尿病或心血管疾病;(3)伴有其他全身性疾病;(4)不遵医嘱或医嘱遵从性差。
1.3 治疗方法
1.3.1 腹部带蒂皮瓣 常规消毒后行局部麻醉和硬膜外麻醉,清创伤指。选取患者舒适体位,选取伤指同侧下腹部设计皮瓣,根据伤指的受伤情况,设计皮瓣面积略大于受区;根据血流方向,以腹股沟中点下方股动脉波动最明显处向脐和髂前上棘方向的连线为轴,然后依据创面的形状和大小设计合适的皮瓣,皮瓣的比例按照长∶宽≤2∶1进行。
首先切开选择皮瓣的边缘的皮肤至皮下脂肪浅层,然后向蒂部分离,锐性切割掀开皮瓣。多指患者做成分叶皮瓣,皮瓣深面保留一薄层脂肪组织,保护真皮下血管网完整,距蒂部约皮瓣长度1/8~1/10左右处开始,用剪刀自近至远根据创面软组织的厚度对其进行适当的修剪,防止术后皮瓣出现臃肿等症状,同时需保留蒂部一定量的皮下组织,防止血管受到挤压。修剪后的皮瓣颜色红润毛细血管充盈实验良好,周边有渗血。缝合伤指皮瓣蒂部的创缘与腹部皮瓣创缘,再将皮瓣转移至受区,间断无张力缝合皮瓣,缝合时进针点尽量靠近皮瓣边缘,接近皮瓣蒂时缝线不宜过紧。适度加压包扎,向蒂部逐渐减压,以利皮瓣静脉回流。整个手术过程中,应做到轻柔,避免因力度过大而导致血管破损,手术后需密切观察皮瓣的血液运输情况,定期清洗和换药,防止蒂部出现扭曲。手术后2 w方可拆线,3 w进行断蒂手术。
1.3.2 食指背侧皮瓣修复 行局部麻醉和硬膜外麻醉后清创伤指,选取患者的舒适体位,以第二掌骨和食指掌指关节桡侧背面之间的连线为轴线,在深筋膜深面深肌腱膜的浅层,切取最大范围远端至食指近指间关节,两侧至侧正中线,近侧可向近端延伸至腕背部。设计移植皮瓣面积略大于受区;由尺侧向桡侧切开皮肤,皮下至深筋膜下层,在此层和第一骨间背侧肌浅层之间,沿第一掌背动脉走形方向将食指背侧神经、第一掌背动脉和伴行静脉分离出来。注意保护血管系膜,宜由远端切取皮瓣分离血管神经时尽量多保留一些组织,宜由远端切取皮瓣,通过明道或者暗道转移至受区。并在无张力下采用“4-0”薇荞线缝合皮瓣。
1.3.3 手部皮支链皮瓣修复 行局部麻醉和硬膜外麻醉后清创伤指,选取患者的舒适体位,以掌背动脉体表投影或伤指伤处中线为轴,蒂部位于轴心线上。以旋转点为对称点设计尺度和形状合适的皮瓣。首先从皮瓣的一侧切开皮肤和皮下组织至伸肌腱腱膜浅层后再将对侧皮肤切开,从腱周膜浅层行皮瓣和蒂部的解剖,保留轴心动脉,分离皮瓣时保护轴心动脉皮支,为防止血管受到挤压保留0.5 cm的筋膜。皮瓣旋转无张力覆盖蒂部,观察皮瓣情况,旋转修复缺损创面,蓬松缝合受区。供区可直接缝合。
1.4 皮瓣评定标准
评价标准按照潘达德[5]等制定的手指总自主活动度(TAM)进行评定,其中手指总自主活动度=各关节屈度之和-各关节伸直受限之和,当伤指的活动范围于健侧手指的范围相同时则为优;手指总自主活动度总分大于75%时则定为良好;手指总自主活动度大于或等于50%时则为中等;手指总自主活动度小于50%则为差。根据王澍寰[6]和王宗立[7]制定的10个指标对术后皮瓣修复疗效进行相应评价。
1.5 统计学方法
2 结 果
2.1 一般资料比较结果
3组患者的年龄、性别以及受伤情况比较差异没有统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
表1 一般资料比较
2.2 3组患者手术后12个月的疗效
A组患者中伤指功能的优良率53.8%,外形比较臃肿,需进行二次断蒂手术,皮瓣质地较软;B组患者中伤指功能的优良率为76.9%,外形没有明显的臃肿,患者比较满意,质地良好,具有一定的弹性;C组患者中伤指的优良率为94.1%,外形美观,不臃肿,皮瓣受区的质地、肤色与健侧手指的质地和肤色接近。3组患者术后的优良率比较发现,A、B两组差异有统计学意义(χ2=4.598,P=0.032),即B组患者的优良率显著高于A组;A、C两组差异也显著(χ2=13.810,P=0.000),即C组患者的优良率显著高于A组;B、C两组差异有统计学意义(χ2=4.196,P=0.041),即C组显著的优良率显著高于B组。其中C组患者的优秀率最高(78.1%),其次为B组(46.2%)、A组的优秀率为30.8%,即3组患者的优良率为C组>B组>A组,见表2。
表2 3组患者伤指功能评定结果比较
2.3 3组患者手术时间和出血量
对手术时间进行独立样本t检验,结果显示,A、B两组患者之间的t=16.33,P=0.000,P<0.05,差异有统计学意义,A组手术时间显著较B组短;A、C两组患者之间的t=-12.88,P=0.135>0.05,差异无统计学意义,表明A组手术时间与C组时间相当;B、C两组之间的t=-27.52,P=0.000,P<0.05,差异有统计学意义,表明C组手术时间显著较B组短;综上,3组患者的手术时间为A组≈C组
对出血量进行独立样本t检验,结果显示,A、B两组之间的t=20.17,P<0.001,P<0.05,差异有统计学意义,表明A组手术出血量显著较B组少;A、C两组之间的t=-10.61,P=0.102,P>0.05,差异无统计学意义,A组手术出血量与C组相当;B、C两组之间的t=-22.25,P<0.001,P<0.05,差异有统计学意义,表明C组手术出血量显著较B组短;综上,3组患者的手术出血量为A组≈C组
表3 3组患者的手术时间和出血量比较
2.4 3组患者两点辨别觉比较
对皮瓣两点辨别觉进行独立样本t检验,结果显示,A、B组两组之间的t=13.39,P=0.013,差异有统计学意义,表明B组患者神经功能恢复状况优于A组;A、C两组之间的t=18.09,P=0.000,差异有统计学意义,表明C组患者神经功能恢复优于A组;B、C两组之间的t=31.33,P=0.000,差异有统计学意义,表明C组患者神经功能恢复的优于A组。综上,3组患者的神经功能恢复疗效情况比较:C>B>A。之后进一步行SNK-q检验差异有统计学意义,见表4。
表4 3组患者皮瓣两点辨别觉比较(n)
2.5 3组患者的总住院时间和总住院费用情况
对总住院时间进行独立样本t检验,结果显示,A、B两组之间的t=22.03,P=0.790,P>0.05,差异无统计学意义,表明A组总住院时间与B组总住院时间相当;A、C两组之间的t=-17.62,P<0.001,差异有统计学意义,表明A组总住院时间显著的长于C组患者;B、C两组之间的t=-24.29,P<0.001,差异有统计学意义,表明B组总住院时间显著长于C组患者,综上,3组患者总住院时间顺序为A组≈B组>C组,见表5。
表5 3组患者的总住院时间和总住院费用比较
3 讨 论
腹部带蒂皮瓣是当前临床上最常用的修复手部软组织缺损的皮瓣之一,具有设计范围广、灵活等优点,但是也有一定的缺点,主要包括[8-9]:(1)手术后,伤指不宜活动,在一定程度上影响了后期的功能康复训练和疗效;(2)手术后需要进行第二次断蒂手术,甚至部分患者还需进行二期的手术修薄和整形,部分患者术后外观臃肿,影响美观;(3)手术时间和住院时间比较长,患者需要承担更大的经济和心理压力等。这些缺点则会增加皮片勉强成活、瘢痕挛缩、植皮坏死等不良结局的发生率[10]。食指背侧皮瓣主要由第一掌背动脉和肌皮动脉穿支等供血,这些血管均于深筋膜内相吻合,具有供血充足且血管恒定等优点,故切取后的皮瓣是一种以第一掌背动、静脉为中心的神经血管筋膜蒂皮瓣,提高皮瓣的存活率[10,11]78。手部皮支链皮瓣是近年来在手部软组织缺损研究上取得重大突破,有研究显示采用手部皮支链皮瓣修复手指小面积软组织缺损已取得了令人满意得效果[12]。优点[13]:(1)皮瓣设计简单,手术时间短、出血量少;(2)既保留了动脉皮瓣得优点,又可避免对伤指得固有动脉和神经得损伤;(3)术后感觉功能恢复良好;(4)一次修复即可取得较好得疗效,避免了二次断蒂手术或整形手术;(5)手指软组织伴随骨损伤也可采用该修复方式,且疗效显著。曾御[14]研究发现手部皮支链皮瓣修复软组织的术后手功能和皮瓣晚期评价优于腹部带蒂皮瓣,尚未有文献比较分析食指背侧皮瓣与手部皮质链皮瓣或腹部带蒂皮瓣修复软组织的术后临床疗效。
本研究按照潘达德[5]130-135等制定的手指总自主活动度(TAM)评定了患者伤指功能恢复情况。移植皮瓣全部存活,C组患者的优良率高达94.1%,高于A、B两组患者,有研究显示手部皮支链皮瓣的血管蒂一般选用轴心血管的皮支,相较于其他皮瓣而言,减少了对血管和神经的伤害,故供区的损伤比较小,皮瓣取出后即可对供区直接缝合,手术的瘢痕比较小、美观,且对手功能的影响比较小[15]。
对3组患者的手术时间和出血比较分析发现,B组患者的手术时间和出血量最多,A、C差异不显著。其原因可能为A组患者采用腹部带蒂皮瓣修复,手术操作比较简单,使用时间比较短,但是近皮瓣蒂部缝合手术难度比较大,需要较长的包扎和固定时间[16],C组患者采用手部皮支链皮瓣修复,由于手部皮支链皮瓣的局部存在的血管的解剖结构比较固定,而且层次比较浅,所以在手术后即可直接缝合,故手术时间最少[17-22],B组患者采用食指背侧皮瓣修复,虽然食指背侧皮瓣的解剖层次比较浅,但是手术后伤指和供区手指都需要对其进行包扎和固定,所以在整个手术过程中比较繁琐,所以使用时间最长[19]1099-1100;A组患者采用腹部带蒂皮瓣修复,该手术方法操作比较简单,解剖层次较浅,所以使用时间也比较短[20]1-7。因此,本研究的患者中采用手部皮支链皮瓣修复对小面积的手指软组织进行修复所需要的手术时间并没有比传统的手指修复方式增长,甚至显著低于食指背侧皮瓣修复所需时间。
本研究还发现C组患者的住院时间和费用最少,A、C两组的住院时间和费用无统计学意义。其原因可能为手部皮支链皮瓣可对患者的伤指部位进行一期完整修复,不需要进行二次断蒂手术,而且手部皮支链皮瓣和受区的皮瓣厚度比较接近,也免去了后续的再次修复和整形修复[21]201-206,所以C组患者的总住院时间和总住院费用最少。
正常情况下,健康人的手指掌侧的两点辨别觉约为3~5 mm,若患者的两点辨别觉大于10 mm,则表明患者的神经功能恢复比较差。在做两点区分试验前,需提前对患者讲解相关的知识,并使得患者掌握两点区分试验的检查方法,这样有利于患者更好的配合护理人员进行检查,也使得检查结果更为准确。本研究在检查患者的两点辨别觉时所使用的检查仪器为回行针,检查位置为伤指部位,检查方向为纵向,检查两点辨别觉时按照从小到大的顺序进行,同时将患者可区分两点的最小距离为患者的两点辨别觉。本研究显示,3组患者的两点辨别觉恢复疗效情况比较:C>B>A。其原因可能为C组患者则采用手部皮支链皮瓣修复,手部皮支链皮瓣对供区的影响比较小,而且伤指经修复后外观比较好,另外功能恢复也比较快,整个过程患者的疼痛比较小,所以术后功能康复最快[22]464-465。
综上所述,手指软组织缺损可供选择皮瓣移植种类比较多,随着对解剖学认识和深入研究,对皮瓣选择可控性增加。本研究显示手部皮支链皮瓣修复的手术时间、出血量、住院时间、住院费用、优良率以及两点辨别觉均显著的优于腹部带蒂皮瓣修复和食指背侧皮瓣修复,该皮瓣移植方法可用于临床推广。