医院电子病历信息化标准体系探讨

乔梦寒 新沂市人民医院

使用电子病历可以很大程度的提升医院的整体管理水平，医生可以通过电子病历对患者的病情进行科学的分析进而制定出最佳的治疗方案，帮助患者尽快恢复健康，医院的电子病历信息化标准体系的建设是现代发展的趋势也是需求，可以促进医院的整体发展。医院的电子病历在实际的建设中出现了一些问题，严重的影响着医院得整体管理水平和发展。因此应该深入的分析问题的原因并制定相应的解决方案，来促进医院电子病历信息化的标准体系的建设。

一、医院电子病历信息化标准体系建设中出现的问题

医院电子病历信息化标准体系的建设中是需要以电子信息技术为基础的，但是因为受到各种因素的影响，使得医院在建设的过程中出现了一定的问题，这些问题得到解决才能更好地提升原有电子病历使用，为患者进行更优质的服务。

（一）内容模板雷同

医院的电子病历信息化标准体系的建设对医院的整体管理质量和患者的诊断过程有着很大的帮助。基于社会新形势下，很多医院在建立电子病历的信息化标准体系时，通常会使用相同的模板进行记录，使得不同医院，或者同一个医院不同科室的电子病历填写内容雷同，这样的方式虽然可以有效的提升医生填写病例的效率，但是如果长期的使用这样的管理方式会使得每个医院的不同病例之间差异项很小，对医生的诊断和治疗方案不能提高能够有效地依据，使得医生的诊断时间变长，不利于医院电子病历信息化标准体系的建设和使用。

（二）医生产生惰性

医院的电子病历信息化标准体系需要在电子信息技术和电子设备的基础上开展的，电子病历的系统可以复制粘贴，医生可以通过复制粘贴的功能提高录入病历的速度，长期的使用这种功能，可以能让医生或者护士产生惰性，导致医护人员的工作态度发生改变，在使用复制粘贴的功能时，还会导致医护人员在录入时忽略患者的实际病历和特征，一时疏忽会导致患者病历的内容相似，使得患者信息出现不匹配的现象。甚至还会出现病例中的描述的信息和患者不符，出现错误的录入，影响一生为患者的诊断，发生医疗事故。

二、医院电子病历信息化标准体系建设措施

（一）明确医院各个部门的职责

医院的电子病历信息化标准体系的建设质量，和医院的医院人员和管理人员的职业水平和素养有着直接的关系，所以在建设电子病历的过程中，可以结合实际建设情况制定相应的规章制度，这是医院建立电子病历信息化标准体系的可靠依据。电子病例的信息化体系主要是将电子病历作为核心，所有的管理都应该以电子病历为核心，并根据HIS等建立独立的质量管理体系，这样的体系有着额很强的智能性，在电子病历的整个形成过程进行严格的质量管控，因此为了科学合理的管理医院的电子病历信息化体系，应该严格的而控制电子病例的质量。医院的管理层人员更是应该及时的学习先进的医疗知识，还要关注医疗机构颁布的一些条例，认真的学习并总结电子病例的相关规定，并为医院的各个科室的医护人员宣传相关的规范知识。与此同时，医院的管理人员还应该不断地与信息技术人员进行学习和交流，了解电子病历的质量管控的思路，根据这个来制定相应的质量控制标准。

（二）优化电子病例的模板

为了确保电子病历的内容更加实用，应该将电子病历的模板进行相应的优化和改进，并且模板中的内容必读应该有记录，还有阶段总结以及患者的首次病历记录和入院记录等等详细的信息。医院的不同科室之间也应该建立与自己科室紧密贴合的病历模板，突出不同科室的不同特征。还应该对知情通知书进行改进，让患者和家属可以清楚的掌握手术的具体内容和风险项，比如将手术的步骤以及过程还有手术要点等等加入知情通知书中，通过这样的方式来保证手术记录的完整和规范性，进而使得患者和医生的基本权益得到有效的保障。

（三）不断地学习电子病历信息化标准体系

医院应该结合自身的经营项目和且具体的情况来调整电子病历的信息化建设。不断地提升医护人员的信息技来实现电子病历的有效应用，医院应该组织医护人员学习相关的信息技术，并重视电子病历的信息化标准建设，在平时的工作中应该注重加强信息技术的学习，不断地总结经验。医院应该加大对电子病历信息化标准体系建设的人力和物力的投入力度，来支持该体系的建设，进而提高医院的电子病历管理水平。

三、结束语

随着信息技术的飞速发展，我国的医疗卫生事业中也在不断地建立信息化建设。当下基本上所有的医院都已经建立了电子病历信息化标准体系，电子病历的使用可以在很大程度上提升我国的医院管理水平。在建设的过程中应该注重明确部门职责，完善管理制定和电子模板，不断的学习和总结经验，更好的建设医院电子病历信息化标准体系。