睡眠质量与抑郁症状及其交互作用与老年人认知衰弱的关联研究

崔光辉，李少杰，孔庆悦，尹永田，陈莉军，陈磊，刘馨谣

认知衰弱是指在排除痴呆的情况下个体同时存在身体衰弱和认知功能下降的状态［1］。与单独的衰弱或轻度认知功能损害相比，认知衰弱发展为痴呆［2］甚至死亡［3］等不良健康结局的风险显著增加。既往研究认为，作为神经病变的前驱期，认知衰弱具有一定的可逆性［4］。因此积极探讨认知衰弱的危险因素并进行早期识别和干预有助于提升老年人生活质量，减少医疗和照护负担。然而目前国内相关研究尚处于起步阶段，主要为文献综述或仅关注认知功能损害与衰弱中的一者，缺乏针对大陆社区老年人群的横断面调查和因素之间交互作用的探讨。MA等［5］认为抑郁症状是认知衰弱的独立影响因素。此外，通过文献梳理发现睡眠质量与衰弱和认知功能障碍之间存在关联［1］，但能否将其推论为认知衰弱的预测变量尚未可知。故本研究旨在系统探讨睡眠质量、抑郁症状与老年人认知衰弱的关联，并进一步验证二者是否存在交互作用，为今后开展社区筛查和多学科管理提供一定的借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用分层整群抽样法，于2019年12月从济南市随机选取3个区、1个县，每个区县抽取2个街道或乡镇，每个街道抽取2个社区或行政村，对该社区或行政村中所有符合纳入标准的老年人进行调查。纳入标准：（1）年龄≥60岁，有居住地常住户口；（2）无听力、精神及认知障碍；（3）无重大疾病。共抽取6个社区、10个行政村1 130例老年人进行调查。

1.2 研究方法

本研究价值及局限性：

国内关于认知衰弱的研究主要为文献综述或仅关注认知功能损害与衰弱中的一者，且缺乏其影响因素间交互作用的探讨。本研究通过横断面调查探讨了老年人睡眠质量与抑郁症状及其交互作用与认知衰弱的关联，为后续干预提供了一定的参考依据；但同时也存在一定的局限性，一是无法证实三者之间的因果关系，期待进一步的纵向研究加以证实；二是关于此交互作用背后具体的生物学机制尚有待深入研究。

1.2.1 一般资料调查表 采用自制一般资料调查表对受试者性别、年龄、家庭经济水平、受教育程度、每日久坐时间、是否患有慢性病等资料进行调查。慢性病标准根据国际疾病分类（ICD-10）标准，将9种常见慢性病：高血压、心脏病（冠心病、心律不齐）、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃/十二指肠溃疡、慢性颈/腰椎病、2 型糖尿病、脑卒中、抑郁症、癌症列入此次调查。

1.2.2 匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 采用PSQI对老年人睡眠情况进行评定。PSQI由BUYSSE等编制，在中国人群中的Cronbach's α 系数为 0.842［6］。PSQI包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠总时间、睡眠效率、睡眠障碍、使用催眠药物、日间功能7个维度，共18个条目；每条目均采用Likert 4级评分法（0～3分），总分为0～21分。PSQI总分≥8分提示受试者存在睡眠障碍。

1.2.3 简版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale，GDS-15） 采用GDS-15对老年人抑郁症状进行评定。GDS-15由YESAVAGE等编制，在中国老年人群中的Cronbach's α系数为0.793［7］。GDS-15共15个条目，每个条目依据答“是”或“否”分别计1、0分，总分0～15分，>8分为存在抑郁症状，总分越高表示受试者抑郁症状越重。

1.2.4 认知衰弱评估 首先，采用简易精神状态量表（Mini-mental State Examination，MMSE）对老年人认知功能进行评定。MMSE由FOLSTEIN等［8］编制，在中国人群中的评价者间一致性和间隔2～6 d重测信度分别为0.97和0.90［9］。MMSE包括时间和地点定向力、记忆力、注意力与计算力、回忆力、语言能力5部分，共30条目；每答对1题计1分，总分为30分。以中学及以上受教育程度MMSE≤27分、小学文化程度MMSE≤24分、文盲MMSE≤21分为标准判定受试者存在认知功能障碍［10］。其次，采用中文版Tilburg衰弱量表对老年人衰弱情况进行评定。Tilburg衰弱量表由GOBBENS等研发，奚兴等［11］翻译汉化，在中国老年人群中的Cronbach's α系数为0.686。中文版Tilburg衰弱量表包括躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱3个维度，共由15个条目构成；每个条目答是计0分、否计1分，总分为0～15分，≥5分为衰弱，分数越高表明受试者衰弱症状越严重。若受试者同时存在认知障碍和衰弱，则将其判定为认知衰弱。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析探究社区老年人睡眠质量、抑郁症状及其交互作用对认知衰弱的影响，其中相乘模型采用ROTHMAN［12］提出的评价方法，将睡眠质量、抑郁症状与二者的乘积项同时纳入多因素Logistic回归模型加以验证；相加模型采用Delta 法，并引入ANDERSSON等［13］编制的Excel表以计算评价指标超额危险度（RERI）、归因比（AP）、交互作用指数（S）。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 问卷回收情况 共发放问卷1 130份，回收有效问卷1 091份，有效回收率为96.6%。

2.2 老年人睡眠障碍、抑郁症状、认知衰弱情况 1 091例老年人存在睡眠障碍186例（17.0%），无睡眠障碍905例（83.0%）；抑郁症状180例（16.5%），无抑郁症状911例（83.5%）；认知衰弱89例（8.2%），非认知衰弱1 002例（91.8%）。存在睡眠障碍和抑郁症状的老年人共58例，其认知衰弱发生率为37.9%（22/58）；存在睡眠障碍但无抑郁症状的老年人共128例，其认知衰弱发生率为14.1%（18/128）；不存在睡眠障碍但存在抑郁症状的老年人共122例，其认知衰弱发生率为10.7%（13/122）；不存在睡眠障碍也不存在抑郁症状的老年人共738例，其认知衰弱发生率为4.6%（36/783）。

2.3 不同一般资料老年人认知衰弱发生率比较 不同年龄、受教育程度、每日久坐时间>5 h情况、慢性病患病情况老年人认知衰弱发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同性别、家庭经济水平老年人认知衰弱发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。

2.4 睡眠质量、抑郁症状与老年人发生认知衰弱的相关性 以老年人是否发生认知衰弱为因变量，以睡眠障碍、抑郁症状为自变量，控制混杂因素年龄、受教育程度、久坐时间、慢性病患病情况（赋值见表2），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，睡眠障碍、抑郁症状是老年人发生认知衰弱的影响因素（P<0.05，见表3）。

2.5 基于多因素Logistic回归分析的睡眠质量与抑郁症状对老年人发生认知衰弱的乘积交互作用分析 以老年人是否发生认知衰弱为因变量，以睡眠障碍、抑郁症状及二者乘积为自变量，控制混杂因素年龄、受教育程度、久坐时间、慢性病患病情况（赋值见表2），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，睡眠障碍×抑郁症状对老年人发生认知衰弱不存在乘积交互作用（P>0.05，见表4）。

表1 不同一般资料老年人认知衰弱发生率比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of cognitive frailty prevalence in elderly people by demographic factors

表2 老年人发生认知衰弱影响因素分析的多因素Logistic回归分析赋值表Table 2 Assignment of the factors influencing cognitive frailty in elderly people included in the multivariate Logistic regression model

表3 老年人发生认知衰弱影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the factors influencing cognitive frailty in elderly people

表4 基于多因素Logistic回归分析的睡眠质量与抑郁症状对老年人发生认知衰弱的乘积交互作用Table 4 Multiplicative interactive effect of sleep quality and depressive symptoms on cognitive frailty in elderly people based on multivariate Logistic regression analysis

2.6 基于多因素Logistic回归分析的睡眠质量与抑郁症状对老年人发生认知衰弱的相加交互作用分析 以老年人是否发生认知衰弱为因变量，以睡眠障碍、抑郁症状为自变量，控制混杂因素年龄、受教育程度、久坐时间、慢性病患病情况（赋值见表2），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，存在睡眠障碍和抑郁症状老年人发生认知衰弱的风险为不存在睡眠障碍且不存在抑郁症状老年人的10.536倍（见表5），RERI=6.998〔95%CI（0.384，13.612）〕，AP=0.664〔95%CI（0.405，0.924）〕，S=3.758〔95%CI（1.407，10.038）〕，即睡眠质量与抑郁症状对老年人发生认知衰弱具有相加交互作用。

3 讨论

本研究中老年人认知衰弱检出率为8.2%，略低于潘利妞等［14］的研究结果，明显高于MA等［5］的研究结果，可能与所采用的测量工具和评估标准不同有关。目前国内针对认知衰弱流行病学特征的研究较少，今后可在住院或门诊患者、社区及养老机构老年人等不同群体中开展大规模调查，并进行文献的系统评价，进而为科学防控提供明确的依据。

本研究单因素分析结果显示，不同年龄老年人认知衰弱发生率存在差异，可能与老年人中枢神经系统发生包括脑萎缩等在内的退行性改变、罹患其他疾病风险增高等因素有关［15］。需要注意的是本研究中受教育程度为大专/大学者的认知衰弱发生率较高（24.1%），与以往研究［4］中受教育程度越高则认知衰弱发生率越低的结论不一致。杨帆等［16］指出，由于MMSE所采用的截断值与文化程度有关，高中以上学历的截断值高于初中及以下程度，被筛选为轻度认知功能损害的可能性更大，因而认知衰弱的检出人数并未呈现理论上的随教育程度升高而减少。本研究结果显示，每日久坐时间>5 h的老年人认知衰弱检出率明显高于<5 h者，笔者检索文献发现目前尚无相关文献报道，既往研究仅关注体育锻炼与认知衰弱的关联［4］，在一定程度上忽视了久坐行为的影响。OLANREWAJU等［17］认为，久坐时间越长，机体可能会呈现内侧颞叶厚度变薄、脑血流量异常、白质高信号（WMHV）增加、脑源性神经营养因子（BDNF）水平降低等变化，而上述变化与躯体衰弱、认知功能下降、平衡障碍等有关［15，18］。本研究结果还显示，患慢性病的老年人认知衰弱发生率高于无慢性病者，提示今后应对该部分老年人进行重点筛查和及早干预。

表5 基于多因素Logistic回归分析的睡眠质量与抑郁症状对老年人发生认知衰弱的相加交互作用分析Table 5 Additive interactive effect of sleep quality and depressive symptoms on cognitive frailty in elderly people based on multivariate Logistic regression analysis

控制混杂因素年龄、受教育程度、久坐时间、慢性病患病情况后，多因素Logistic回归分析结果显示，睡眠障碍、抑郁症状是老年人发生认知衰弱的影响因素。孔令磷等［19］通过对社区老年2型糖尿病患者进行横断面调查发现，夜间睡眠时间不足者罹患认知衰弱的风险更高。既往研究表明睡眠障碍是衰弱和轻度认知功能损害的共同危险因素［1］，而本研究结果提示可以将其推论为认知衰弱的预测变量。关于其具体机制可能与以下因素有关：首先，长期睡眠障碍可能诱发老年人心脑血管、躯体疾病及精神功能障碍等，进而损害机体的生理储备，导致老年人脆弱性增加，出现肌肉减少等衰弱的诸多症状。同时，下丘脑-垂体-肾上腺轴（the hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA轴）的过度激活以及睾酮、类胰岛素生长因子-1（IGF-1）和生长激素等作为一种内分泌机制可能在睡眠质量与衰弱的关联中起中间调节作用［20］。除此之外，睡眠障碍还可能通过炎性反应、血管改变、β-淀粉样蛋白的清除障碍及Tau蛋白水平升高等途径损害认知功能［21］。本研究中抑郁症状是老年人发生认知衰弱的危险因素的结果与KWAN等［22］研究结果相一致。RUAN等［23］认为抑郁情绪能够导致机体白介素（IL）-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）等细胞因子水平升高，而其介导的慢性炎性反应一方面作用于骨骼肌引起肌肉密度和质量下降，另一方面还可以通过血-脑脊液屏障造成脑内淀粉样多肽前体蛋白增多，最终导致认知衰弱的发生［4］。

本研究交互作用分析结果显示，睡眠质量与抑郁症状对老年人发生认知衰弱存在相加交互作用，笔者检索文献发现目前尚无相关报道。本研究从统计学角度系统阐述了睡眠质量、抑郁症状与认知衰弱三者间的关系，即同时存在睡眠障碍和抑郁症状的社区老年人患认知衰弱的风险远高于睡眠障碍与抑郁症状二者单独作用，提示对重点人群及时提供心理疏导和睡眠干预措施有助于降低其发生认知衰弱的可能性。

综上所述，睡眠障碍、抑郁症状是老年人发生认知衰弱的影响因素，且睡眠质量与抑郁症状对老年人发生认知衰弱具有相加交互作用，值得社区筛查时注意。

作者贡献：崔光辉、李少杰、尹永田负责文章的构思与研究设计，撰写论文；崔光辉、李少杰、孔庆悦、陈莉军开展问卷调查；崔光辉、李少杰、陈磊、刘馨谣进行数据录入；崔光辉、李少杰负责数据处理，并分析解读结果；孔庆悦、尹永田负责文章的质量控制与审核，监督管理。

本文无利益冲突。