经阴道三维超声技术对子宫内膜癌肌层浸润的诊断价值

黄翠云，陈兰香，陈武镇，曾婷婷

南方医科大学附属普宁华侨医院超声科，广东 普宁 515300

子宫内膜癌属于女性三大常见恶性肿瘤之一，死亡率居第二位。约有半数以上的子宫内膜癌患者在初次确证时癌症处于早期，因此，子宫内膜癌的早期确诊有着重要的临床意义[1-2]。对早期子宫内膜癌患者的治疗主要是以高危因素作为依据实施分层治疗。近年来新颁布分期标准中，子宫肌层浸润深度已经明确被纳入到了高危因素中。但是子宫肌层浸润深度目前只能通过手术切除子宫后对组织进行病理检测才能够进行确定，目前我国临床尚无可靠有效的判断子宫肌层浸润的非组织学手段[3]。子宫内膜癌好发于50～60岁的中老年妇女，但是近年来年轻患者有明显增多的趋势[4]。近二十年间子宫内膜癌的死亡率明显上升[5]。子宫内膜癌多见于绝经后妇女，绝经后出现的阴道不规则出血为主要症状，故在就诊时多为早期，但仍有部分患者在确诊时已为晚期。宫腔镜可对病变部位、形态、范围进行直接观察，且能够直接对可疑病灶进行定位活检。但宫腔镜属于有创性操作，在阴道或宫颈的狭窄部位操作存在一定的困难。本研究主要探讨经阴道三维超声技术对子宫内膜癌肌层浸润的诊断价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年5月至2020年1月南方医科大学附属普宁华侨医院超声科检查并经术后病理确诊的63例子宫内膜癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)术前高度怀疑是子宫内膜癌患者；(2)超声在术前两周时间内完成检查者；(3)有完整临床资料，且符合质量控制要求者；(4)无相关禁忌证者。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤者；(2)诊疗依从性差，不能配合检查及研究者。

1.2 超声检查 手术前两周，对所有研究对象进行超声检测，均由两位经验丰富的超声科医生进行操作。选择型号为Acuson S2000(西门子公司)的超声诊断仪，经阴道探头的频率设置为5.5～7.5 MHz，扫描深度设置为8 cm，扫描角度为150º。术前先选择二维超声模式观察所有研究对象的子宫大小、纵横、子宫内膜的厚度、子宫肌层与膜层的浸润，以及子宫周围淋巴结的情况。对子宫位置、肿瘤生长、内膜基底层回声、肿瘤与肌层的关系以及是否存在子宫占位病变进行重点观察。在完成经阴道二维超声检查之后，选择多平面的成像模式，能够最满意地显示病灶部位的图像切面后进入三维模式，获得三维图片观察患者的子宫底部、侧壁、肿瘤组织的关系，参考二维超声的诊断标准选择三维平面设置切面夹角为30°，对图像的参考平面进行调整确定参考点，每一个切面的勾选采用轨迹球进行操作，三维超声仪器自动对结果进行计算与显示。

1.3 观察指标 (1)记录患者的年龄、绝经状态及绝经时间、有无肌层浸润、病理类型和病理分化程度、术后手术病理分期及脉管浸润情等病理特征；(2)比较不同超声检查浸润情况；(3)分析三维超声对不同肌层浸润情况，比较不同肌层浸润深度患者的肿瘤体积和子宫体积。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.00统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，采用Logistic多元回归方程分析不同肿瘤体积与出现深肌层浸润的概率，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理特征 患者年龄37～67岁，平均(58.15±8.73)岁；绝经前15例，绝经后48例；绝经时间1～22年，平均(6.82±1.37)年；无肌层浸润者6例，浅肌层浸润患者36例，深肌层浸润患者21例；腺癌48例，非腺癌15例；高分化(G1)33例，中分化(G2)16例，低分化(G3)14例；手术病理分期中，Ⅰ期38例，Ⅱ期13例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例；7例患者存在脉管浸润情况，有合并症者10例。肌层浸润的三维图像见图1。

图1 肌层浸润的三维图像

2.2 同超声检查浸润情况比较 三维超声诊断对浅肌层浸润情况的敏感度、阴性预测值分别为93.3%、68.1%，明显高于二维超声诊断的45.6%、21.7%，差异均有统计学意义(χ2=12.034、10.152，P＜0.05)；二维超声与三维超声的多平面成像技术在对深肌层浸润情况诊断的敏感度、阴性预测值分别为73.4%、87.6%和74.1%、89.1%，差异均无统计学意义(χ2=1.981、1.352，P＞0.05)，见表1。

表1 不同超声检查浸润情况比较(例)

2.3 不同肌层浸润患者肿瘤体积和子宫体积的三维超声结果比较 不同肌层浸润深度患者肿瘤的体积比较差异有统计学意义(Z=-4.01，P=0.00＜0.05)，但子宫体积比较差异无统计学意义(Z=-1.42，P=0.17＞0.05)，见表2。

表2 不同肌层浸润患者肿瘤体积和子宫体积的三维超声结果比较(cm3)

2.4 不同肿瘤体积与出现深肌层浸润的概率 深肌层浸润肿瘤体积的Logistic多元回归分析方程为：Logit(P)=-1.297+0.069x，结果显示，当肿瘤体积分别为48.79 cm3、42.41 cm3、37.62 cm3、18.27 cm3时，出现深肌层浸润的概率分别为92.0%、84.0%、81.0%、53.0%。

3 讨论

近年来三维超声在临床疾病的检查中被较为广泛的运用，如在诊断间质部妊娠、子宫畸形等方面，能够对所需表面进行选择性成像，获得清晰的图片[6-8]。三维超声收集的图形信息更广泛，而且三维超声具备特殊的三维数据与图像处理软件。三维超声能够通过需求有效扩大图像的观察范围切割任何一个断面，而上述操作是二维超声所无法做到的[9-11]。本次研究结果指出，三维超声在对子宫内膜癌浅肌层浸润的诊断效果方面有着较为明显的优势，这可能是由于三维超声所得的多平面图像结果对比强化，能够更清晰地显示肿瘤边界与正常组织的特征。但是，深肌层浸润的情况已经能够在二维超声上被清晰显示，故在深肌层浸润方面三维超声与二维超声检查结果相比无明显差异。三维超声在判断肌层浸润深度时，其仪器本身的高分辨率能够改善对肌层浸润情况的判断效果[12]。有文献结果指出，超声检查结果可能还会受到息肉状肿瘤、宫腔变性、合并子宫腺肌症、合并肌瘤等因素的影响[13-14]。

所有的超声诊断均是超声医生结合自己的经验对超声图像特征进行分析诊断的结果，故缺乏一个具体指标，若存在一个量化的准确指标，就能够有效改善诊断存在的主观性[15-17]。有研究指出，肿瘤直径＞2 cm的患者出现淋巴转移的可能性明显大于肿瘤直径＜2 cm的患者，且前者肿瘤复发的可能性也更大，充满整个宫腔的肿瘤患者术后复发率会大于35%[18-19]。但由于肿瘤形状一般缺乏规则性，对肿瘤的体积实际上更能反映患者肿瘤实际的大小，与二维超声相比三维超声能够更加真实地对病灶的大小进行反映。相关研究结果指出，二维超声在对病变体积的测量结果的误差为(13.7±4.1)%，明显高于三维超声技术的(2.2±0.9)%，由此可知三维超声对病变部位体积的测量具有较好的重复性与准确性[20]。本次我院研究结果显示，深肌层浸润肿瘤的体积明显大于浅肌层浸润；由此可知，肿瘤体积大小能够作为判断发生浸润的有效指标。通过Logistic回归方程分析结果显示，三维超声可以作为深肌层浸润诊断方面的有效方法。

本研究结合多年的临床超声诊断经验，参照其他脏器恶性病变的图像表现，总结出三维超声在子宫内膜癌的诊断中的特点：(1)子宫内膜癌的血流在三维超声方面主要表现为血管不规则杂乱走形，呈蜿蜒扭曲的网状；(2)肌层浸润的相关诊断标准：①内膜与肌层间低回声，边界清晰完整属于无肌层浸润；②内膜与肌层间无清晰的边界；③浸润深度的计算：浸润深度=健康肌层的最小厚度/子宫肌层厚度，浸润深度＜50%则定义为深肌层浸润，大于50%则定义为浅肌层浸润。

综上所述，三维超声在子宫内膜癌浅肌层浸润诊断方面明显优于二维超声，可以作为诊断子宫内膜癌浅肌层浸润的有效方法，值得临床推广运用。