行全膝关节置换术病人术后发生下肢深静脉血栓的危险因素分析

陈志云，林秋洁，方丽芬，杨小菁

随着社会老龄化的日趋严重，膝骨关节炎的发病率逐年升高。全膝关节置换术是目前临床中治疗严重关节退变性疾病比较有效的手术方法之一[1]。在实施手术后，病人发生下肢深静脉血栓的概率也在逐渐增加，并且较多发生静脉血栓的病人在前期没有任何症状，但是一旦出现栓子脱落有可能会造成肺栓塞，最终导致病人生命受到威胁。所以，对全膝关节置换术病人术后发生下肢深静脉血栓的影响因素进行分析，对保护病人的生命健康具有重要意义[2]。本研究选取2016年6月—2018年1月我院收治的行全膝关节置换术的78例病人为研究对象，分析病人术后发生下肢深静脉血栓的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月—2018年1月我院收治的行全膝关节置换术的78例病人为研究对象。纳入标准：①病人在手术前使用彩超检查，证实下肢无深静脉血栓；②符合行全膝关节置换术的指证；③知情同意，愿意参与调查研究。排除标准：①接受雌激素治疗或为产妇、孕妇；②患有恶性肿瘤或者较为严重的肾、肝疾病；③发生活动性出血，并且在近期中发生颅内出血；④之前进行过血管外科手术；⑤手术前出现纤溶异常、血液高凝状态；⑥在手术前已经发生下肢深静脉血栓；⑦在使用抗凝药物后发生出血。男43例，女35例，年龄50～83(53.6±2.8)岁。此次研究经过我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 手术前对病人实施常规的双下肢静脉彩超、血常规、心电图、凝血四项、血生化、胸部X线等检查[3]，记录病人的高血压病史、体质指数(BMI)、性别、年龄等信息。在手术前对病人进行硬膜外麻醉，并由同一组医生对病人进行全膝关节置换术[4]。使用相同的骨水泥、膝关节假体、手术入路，并在手术中使用止血带[5]。在手术前和手术后均使用彩超检查病人是否出现下肢深静脉血栓、管腔压力、双下肢静脉血流变化、深静脉瓣功能等[6]。根据血栓预防实践指南以及美国胸科医师协会抗栓建议在手术后使用足底泵和低分子肝素预防血栓的形成[7]。如果已经发生下肢深静脉血栓，需要血管外科医生会诊，并进行相应的抗凝治疗，如果病人情况较为严重，可以使用下腔静脉滤网[8]。

1.3 观察指标 ①观察分析手术后病人下肢深静脉血栓的发生部位和结构。②分析病人临床资料，进行全膝关节置换术后病人发生下肢深静脉血栓的单因素分析及多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理分析。影响因素分析采用单因素分析与多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术后下肢深静脉血栓的发生部位和结构分析 78例全膝关节置换术病人中有38例术后发生下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓的发生部位和结构分析见表1。

表1 手术后下肢深静脉血栓发生部位(n=38)

2.2 病人临床资料及全膝关节置换术后发生下肢深静脉血栓的单因素分析 单因素分析结果显示：行全膝关节置换术病人术后发生下肢深静脉血栓的相关因素为年龄、三酰甘油(TG)水平、麻醉方式、是否饮酒、是否有静脉血栓栓塞症(VTE)家族史(P<0.05)，具体见表2。

表2 病人临床资料及全膝关节置换术后发生下肢深静脉血栓的单因素分析 单位：例

2.3 全膝关节置换术病人术后发生下肢深静脉血栓的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示：年龄分级、全身麻醉、TG水平是全膝关节置换术病人术后发生下肢深静脉血栓的影响因素(P<0.05)，具体见表3。

表3 全膝关节置换术病人术后发生下肢深静脉血栓的多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着人口老龄化逐渐加重以及人民生活水平的提高，有更多的病人发生关节性疾病，患有关节疾病的病人进行全膝关节置换术可以提高其生活质量，所以进行关节置换术的病人例数逐年增加，但是在实施手术后会发生下肢深静脉血栓等较为严重的并发症。下肢深静脉血栓可导致下肢出现肿胀，并且一旦血栓脱落，就会引发脑梗死或者肺梗死，严重影响到病人的生命安全[9]。因此，做好早期诊断及处理，预防下肢深静脉血栓形成，显得更加重要。发生下肢深静脉血栓可能是由较多原因引起的一种并发症，其中血液高凝状态、静脉壁损伤、静脉血流缓慢都属于较为重要的原因[10-11]。需要全膝关节置换的病人一般为老年人群，很大可能在手术前会合并其他疾病，长期的卧床以及关节的病变都会导致血液发生高凝，加上手术中对肢体的牵拉以及创伤，例如膝关节屈曲会压迫到低位静脉、大腿处的止血带、内收中股静脉受压变形等都可能会造成血管内膜发生损伤，将组织因子激活，外源性凝血途径释放，手术后患肢制动或者卧床等都会促使血液瘀滞或者流速减慢，最终改变代谢环境、局部组织缺氧，进一步促进下肢深静脉血栓的形成[12-13]。

本研究单因素分析结果显示：行全膝关节置换术病人术后发生下肢深静脉血栓的相关因素为年龄、TG水平、麻醉方式、是否饮酒、是否有VTE家族史(P<0.05)。虽然其他因素例如激素的使用、吸烟史、性别、糖尿病、高血压可能也会导致手术中或者手术后病人发生下肢深静脉血栓，但是远不及这几项的明显。多因素Logistic回归分析结果显示：导致行全膝关节置换术病人术后发生下肢深静脉血栓的多因素为：年龄分级、全身麻醉、TG水平(P<0.05)。在研究输血和出血量是否会引发下肢深静脉血栓时，本研究结果显示这两个因素的病人术后发生深静脉血栓的差异无统计学意义。但是有学者研究发现，输血的总量和发生的风险具有较大的关系，如果病人术中输血≥750 mL时，引起下肢深静脉血栓的概率就会增加，这可能是由于储存的血液时间较长、黏稠度增加导致的[14-15]。血清三酰甘油在病人体内的水平如果升高也会引发下肢深静脉血栓的发生，这可能是因为TG升高，导致血流缓慢，血液的黏稠度增加，并且脂肪沉积在血管壁中，导致血管壁变硬、增厚，管腔发生狭窄，最终导致血栓的形成[16-17]。

全膝关节置换术术后4 d是病人发生下肢深静脉血栓的高发期，有55%的病人是在手术后的24 h内发生。在本次研究中使用彩超对病人下肢深静脉血栓的形成情况进行检测[18-19]，彩超作为无创检查的一种也是临床中诊断下肢深静脉血栓的一种方式，不仅可以及时地发现病变，还可以评估血流的变化和静脉可压缩性，如果发生血栓，静脉的可压缩性就会减小，如果已经被完全阻塞或者有部分阻塞，血流的流向就会发生变化[20-21]。其中对静脉的可压缩性进行诊断可以增加下肢深静脉血栓诊断价值，特异性和敏感性分别为93%、96%。所以在手术后对病人进行彩超检测是一项必要的检查[22-23]。

综上所述，对全膝关节置换术病人术后发生下肢深静脉血栓的危险因素进行相关分析，可以为临床医护人员提供合理的治疗指导。年龄分级、全身麻醉、TG水平是全膝关节置换术病人术后发生下肢深静脉血栓影响因素，护理人员应引起重视，根据影响因素制订相应的护理措施，预防病人术后发生下肢深静脉血栓。